分类: 健康社会

出现这六种头痛不要拖!一定要去看医生

●继发性头痛约占头痛的75%,往往由器质性病变导致,需及时就医

●头痛首诊神经内科,看病时应向医生描述清楚头痛的发作时间及持续时间、疼痛部位、有无诱因、有无规律等

头痛再常见不过,几乎每个人都遭遇过头痛,但是能及时、正确就医的却为数不多,很多人都选择忍一忍了事。但是,有的头痛是不能忍的,一忍就会出大问题,比如,一用力咳嗽就会头痛,很可能是颅内病变,可能存在肿瘤或脑炎等疾病,必须尽快就医;再比如,突然发作头痛,同时伴有一边手脚麻痹、讲话不灵活、视物不清楚等,很可能是中风的先兆,也必须尽快就医。在临床上,有六种头痛一定要引起重视,及早治疗。

原发性头痛相对良性

头痛,是临床上常见的症状之一,99%的人都会遭遇头痛,但是能及时、正确就医的却为数不多。相关调查显示,37%的白领每月头痛超过5天,而超过60%的受访者表示并不采取任何治疗行为,选择以“忍痛”来处理头痛困扰,仅有10%的受访者去医院就诊,其余则采取自行服药等方式缓解头痛。

临床上,头痛主要分为两大类,一类是原发性头痛,约占24%,包括偏头痛、紧张性头痛和丛集性头痛。其中偏头痛病人约占9%左右,这种疼痛比较好判断,患者头痛发作前有时会出现短暂性看东西模煳,或弯腰、上下楼梯时头痛加剧;比较怕光、怕声音,发作后喜欢找安静、黑暗的地方待着;很多女性偏头痛患者发作时间往往跟来例假有关,经前期会比较容易发作,但很少连续痛超过3天,或者睡一觉起来就会缓解。丛集性头痛的比例不到1%,也特别容易辨别,“这种头痛非常典型,呈阵发性密集性发作,非常剧烈,常伴有流泪、鼻塞、流涕等症状,眼球像要掉出来一样,一般见过一次就会终生难忘。”而原发性头痛中最常见的是紧张性头痛,比例超过10%,这类头痛跟紧张、疲劳、压力大等有关,常与焦虑、抑郁障碍共病。

患者因为头痛需要就诊时,我们除了询问病史外,还要对患者进行神经系统的体格检查,如体格检查发现问题,再做CT、脑电图或MRI等辅助检查。一般来说,体格检查、辅助检查没发现什么问题,排除引起继发性头痛的因素,又符合原发性头痛特点的,一般诊断为原发性头痛。

从临床经验来看,原发性头痛相对良性,也有相应的治疗手段,一般不会产生严重后果,只是会对患者的生活质量产生一定的影响,需要特别警惕的是继发性头痛。

继发性头痛往往由器质性病变所致

据介绍,继发性头痛约占头痛的75%,通常有如下几种原因:

1.神经系统疾病:如脑血管病、脑肿瘤、颅内感染、脑外伤、某些类型的癫痫、睡眠唿吸障碍等。

2.内科疾病:如高血压、卵圆孔未闭、贫血、感染(包括感冒)、中毒等导致的头痛。

3.五官疾病:如青光眼、鼻窦炎、牙痛、中耳炎等也会引起头痛。

4.颈椎疾病:颈椎退行性病变、椎间盘突出导致神经受压,也会导致头痛。

5.精神科疾病:焦虑症、抑郁症患者常有头痛症状,也易与原发性头痛共病,常因头痛到神经科就诊,需要注意鉴别。

“继发性头痛往往由器质性病变所致,如果不加重视,往往会导致疾病快速进展,如脑血管病、脑肿瘤、脑炎等导致的头痛,如不及时治疗,患者往往会丧失工作和生活能力,甚至危及生命。”袁彦伯说。

六种头痛一定要看医生

以下六种疼痛,一定要引起患者的高度重视,尽早就医:

1.有生以来第一次或最痛的一次头痛、性质发生变化的头痛、进行性加重的头痛,一定要高度重视,马上就医。

2.伴有恶心、呕吐,或用力咳嗽、用力大便时疼痛加重的头痛。因为这种头痛往往预示着颅内压增高,提示颅内器质性疾病,如急性脑膜炎和脑炎、脑出血、蛛网膜下腔出血、静脉窦血栓形成、脑肿瘤或脑寄生虫病等。

3. 50岁以后出现的头痛。因为这个年龄段是很多疾病,尤其是肿瘤的高发年龄段,患者一定要警惕,查明原因。

4.头痛的同时伴有一边手脚麻痹、讲话不灵活、看东西不清楚等,也需尽早就医,因为这有可能是中风的先兆,也可能预示着肿瘤,提示着脑里有病灶。

5.伴有发烧的头痛,如果体温降低,但头还是痛,并且痛得越来越严重,一定要引起重视,这种情况往往提示可能有颅内感染。

6.伴有情绪问题的头痛。调查显示,有40%左右的抑郁症患者都会伴有头痛症状。这类患者往往会有自杀、自伤等倾向,因此需及时就医,及早治疗。

看病时向医生说什么?

头痛应该看什么科?当然是神经内科。

袁彦伯介绍,因为头痛是神经系统常见症状,属于神经科疾病范畴,因此头痛的诊断与鉴别是神经科医生的基本功。

就诊时,患者应该怎样向医生描述病情?

主要应描述以下几点:

1.发作时间:什么时候开始痛的,痛了多久;是急性起病的,还是慢慢起病的;是持续的痛,还是一阵阵的痛;

2.头痛的部位:是前、后、两侧、一侧痛,还是游走性痛;

3.头痛的性质:怎样痛,是血管一跳一跳的痛,还是针扎样痛;是触电样痛,还是钻孔样痛;是打击样痛,还是爆炸样痛;是胀痛,还是闷闷的痛;

4.有没有诱因:比如感冒、拉肚子、吹空调、暴晒等,跟睡眠、情绪、来月经等有没有关系;

5.有没有规律:比如上午痛、下午痛还是半夜痛;有什么办法可以缓解或加重,比如,是不是跟体位有关,躺下来不痛站起来痛;吃不吃药或吃什么药能够减轻疼痛;深唿吸或咳嗽时疼痛是不是会加重或缓解等。

6.另外,患者的既往病史、外伤史、服药史、中毒史、家族史等情况也应主动向医生说明。

因为头痛是个症状,医生往往要根据患者的描述来判断疾病,因此,患者提供的信息越详细,医生指向性的判断就会越准确。

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帕金森病(non-motor symptoms,NMS)

解放军306医院,脑科医院,转

传统观点认为帕金森病(Parkinson’s disease,PD)是一种单纯的运动障碍性疾病,但近年来PD的非运动症状(non-motor symptoms,NMS)逐渐引起人们的重视。NMS主要分为4类:感觉障碍、睡眠障碍、神经精神障碍、自主神经功能障碍。NMS可贯穿于PD的始终,在疾病晚期给PD患者带来更为严重的影响,能够加重运动障碍、降低生活质量、缩短预期寿命。因此,加强对PD非运动症状的临床认识,寻求合理的干预策略和治疗措施,对PD的治疗和改善患者生活质量具有重要意义。本文将对PD非运动症状的流行病学、病理机制、临床表现,治疗策略的研究进展进行总结。

一、NMS的流行病学

PD非运动症状发生率的报道不尽一致,可能与研究人群的样本量、种族、地理位置、测量工具的特异度和敏感度、诊疗水平等因素有一定关系。PD非运动症状在常规临床访视中一般不能很好地被识别。Gallagher等进行的一项研究显示PD患者平均有11个NMS,但平均仅有5个NMS在病历中被记载,表明许多NMS容易被临床医生漏诊或忽视。Barone等研究发现98.6%的PD患者至少有1项NMS,NMS出现的频率随着病程和疾病严重程度的增加而增加。郑谨等在国内进行的小样本调查研究发现NMS普遍存在于PD各期,各项NMS的发生率随PD患者临床特点的不同而变化。

NMS与运动症状一样也容易出现症状波动,波动可发生在任何时期,但以发生在“关”期最为常见。Seki等在日本开展的一项关于PD患者NMS波动的多中心研究,结果显示69%的患者伴有运动症状波动,40%的患者伴有NMS波动,53%的患者伴有运动和NMS波动,93%的NMS波动的患者同时伴有运动症状波动,伴有运动和NMS波动的患者具有更加严重的运动症状、更多的NMS和更高的左旋多巴日剂量。一般认为早发型PD较晚发型PD具有更高的NMS患病风险,但Spica等通过对208例PD患者的观察,发现晚发型PD患者NMS患病率要高于早发型,这一发现颠覆了之前认为早发型PD可能增加NMS患病风险的常规认识,虽然这还有待于进一步证实。

二、NMS的病理生理机制

PD患者NMS的确切病理生理机制至今尚未完全阐明。传统观点认为PD变性始于黑质多巴胺能神经元,但这只能解释运动症状却无法解释NMS。Braak分级学说的提出为从解剖关系上阐释NMS的产生提供了可能,Braak将PD的病理过程分为6期:1期嗅球以及前部嗅神经核变性,临床上可出现嗅觉障碍;2期退行性变逐渐进展累及低位脑干,导致出现自主神经功能障碍和睡眠障碍;1期、2期属于PD的临床前期;3期、4期则累及黑质和其他中脑、前脑的深部核团,临床上导致典型的震颤、强直等运动症状,这个阶段也是PD从亚临床期到临床期的过渡,大多数PD患者就是在此期被疑诊或确诊;5期和6期边缘系统以及新皮层出现Lewy小体,此期患者可出现认知损害、抑郁、视幻觉等神经精神症状。Braak分级学说虽然能从解剖、病理学上解释部分NMS,但仍有许多不足之处,有待商榷。此外,PD的药物治疗也能触发或者恶化某些NMS,认识到这点相当重要。NMS主要与多巴胺能药物治疗有关,尤以多巴胺受体激动剂最为常见。

三、NMS的临床表现

1.感觉障碍:感觉障碍是PD患者常见的NMS,临床主要表现为嗅觉障碍、疼痛等。嗅觉功能障碍可能是PD最早的临床症状,嗅觉功能分析不仅可以作为潜在的PD早期诊断的筛查方法,而且在PD与特发性震颤、皮质基底节变性、嗅觉功能正常的帕金森综合征等疾病的鉴别诊断中也是一种非常有用的补充工具。Haehner等进行了一项PD嗅觉障碍患病率的国际调查研究,结果显示96.7%的PD患者伴有严重的嗅觉功能障碍,仅有3.3%为嗅觉正常。经过调整年龄等混杂因素,PD嗅觉障碍的患病率降为74.5%。嗅觉障碍表现在嗅觉的各个方面,包括气味辨别、气味识别、气味记忆再认及气味感知等,这几个部分的损伤并不完全一致。严重的气味识别缺陷提示患者可能发生临床认知损害。多巴胺能药物或者其他药物治疗似乎对嗅觉障碍的疗效不明显,令人意外的是丘脑底核脑深部刺激术(subthalamic nuclei-deepbrain stimulation,STN-DBS)已经显示出轻度改善嗅觉障碍的治疗效果。

疼痛对PD患者造成的影响在整个疾病过程都位居前列。疼痛的患病率介于40%-85%。Wen等在中国进行的PD横断面调查发现PD疼痛的患病率为29.9%,并检索了35项合格的PD研究进行汇总分析,结果显示PD疼痛的粗患病率在亚洲为33.7%,北欧为79.4%。PD疼痛可分为5种类型:骨骼肌疼痛、根痛或神经痛、肌张力障碍相关疼痛、静坐不能和中枢性疼痛。最常见的疼痛类型为骨骼肌疼痛和肌张力障碍疼痛。骨骼肌疼痛在PD中患病率为45%-74%,由一系列因素共同引起,包括肌强直、关节痛、骨骼畸形和力学因素等。骨骼肌疼痛也许是早期PD的一个重要特点,Farnikova等研究显示,在出现运动特征的PD患者中,1/3的患者以骨骼肌疼痛作为首发症状,85%的骨骼肌疼痛患者对左旋多巴治疗反应良好。PD疼痛的治疗目前主要是经验治疗,多巴胺能治疗能够改善与强直和运动障碍相关的骨骼肌疼痛,肉毒毒素局部注射能够有效缓解局部肌张力障碍引起的疼痛,脑深部电刺激术(deep brain stimulation,DBS)能够改善疼痛和感觉迟钝。

2.睡眠障碍:是导致PD患者失能和生活质量下降的重要原因之一。PD睡眠障碍的患病率介于40%-98%。PD睡眠障碍临床表现形式多样,主要包括失眠、快速动眼睡眠行为障碍、白天过度嗜睡、睡眠发作等。

PD患者失眠原因众多,主要有疾病自身因素、老龄化、夜尿症,精神因素、药物不良反应及抗PD药物使用不当等。Gjerstad等报道PD患者失眠的发生率为54%-60%;Yong等在亚洲人群中进行了一项较大规模的多导睡眠图(polysomnography,PSG)病例对照研究,发现PD患者平均失眠严重指数明显高于对照组;PD患者的总睡眠时间明显缩短、睡眠效率下降、快波睡眠(REM)潜伏期延长;多因素分析显示总睡眠时间减少与增龄和左旋多巴剂量的增加明显相关。失眠的治疗首先要明确病因,在病因治疗的基础上,合理应用镇静催眠药物。失眠治疗以药物治疗为主,酌情配合认知行为治疗和物理治疗。

快速动眼睡眠行为障碍(rapid eye movement behavior disorder,RBD)可导致自伤及同床者受伤并使睡眠中断。目前,RBD的发病机制尚不完全清楚,可能主要与脑桥被盖部及其投射通路功能紊乱有关。PD患者RBD的发生率明显高于健康者,国内报道PD患者RBD的发生率为37.6%-37.9%。Peeraully等汇总了有关PD的PSG病例对照研究,发现PD患者RBD的发生率明显高于对照组(0%-47%比0%-1.8%)。以往的研究认为RBD患病率具有明显的性别差异,男性患者占绝大多数,但是最近Bjrnara等进行的横断面研究显示,PD患者RBD的患病率并无明显的性别差异,只是在临床表现方面具有显着的性别差异。RBD也许是PD的一个预测因子,PD认知功能损伤与RBD密切相关,Postuma等研究显示,患有RBD人群5年发展成PD或痴呆的风险为17.7%,10年增加至40.6%,12年增加至52.4%。Boot等进行的一项RBD队列研究显示,RBD能够增加患者发展成轻度认知功能障碍或PD的风险。Postuma等进行的关于RBD预测PD痴呆的前瞻性研究,结果显示RBD与PD痴呆发病风险增加相关。在超过4年的跟踪随访中48%伴有RBD的PD患者发展成痴呆,而对照组为0%。目前RBD的治疗主要是基于大宗系列病例和临床经验的对症治疗。氯硝西泮被认为是目前最有效的药物,当氯硝西泮有应用禁忌或不能耐受时,褪黑素作为二线治疗药物被推荐使用。此外,其他一些药物如多巴胺能药物、胆碱酯酶抑制剂等对于RBD的治疗效果仍然存有较大争议,目前暂不推荐使用。

日间过度嗜睡(excessive daytime sleep,EDS)和睡眠发作在PD患者中较为常见,常同时出现,是影响患者生活质量的重要因素。EDS在某些患者可以表现为睡眠发作,类似于发作性睡病的表现。EDS可见于30%-75%的PD患者,睡眠发作在PD中的患病率为3.8%-20.8%,在PD合并EDS患者中为20%-39%,在伴有严重幻觉的PD患者中为70%。Gjerstad等进行的EDS纵向观察结果表明,在8年随访中,PD患者的EDS患病率逐渐增加,并且与是否应用多巴胺能药物无关,提示EDS可能与PD自身病变相关。药物诱发的EDS是个特殊的问题,治疗PD的各种多巴胺能制剂均可引起EDS、甚至睡眠发作,尤以多巴胺受体激动剂最为常见。EDS的严重程度与多巴胺能药物总剂量相关,与不同的药物关系不大。EDS和睡眠发作的治疗必须首先排除潜在可能导致EDS和睡眠发作的药物;伴有EDS和睡眠发作的PD患者应避免驾车及从事其他危险活动或工作,以规避不必要的风险;莫达非尼被认为能够改善EDS和睡眠发作。

3.神经精神症状:PD的神经精神症状非常常见,Riedel等通过对1449例PD门诊患者调查研究,结果显示71%的患者至少有1项神经精神症状。神经精神症状主要分为情感障碍(抑郁、焦虑、淡漠等)、精神障碍(幻觉、妄想、冲动控制障碍、多巴胺失调综合征等)和认知功能障碍(轻度认知功能障碍、痴呆)3大类。

PD的抑郁通常是轻中度,严重的具有自杀倾向的抑郁非常罕见。Reijnders等通过对PD抑郁患病率的104篇文献进行荟萃分析,最终得出PD抑郁的患病率为35%。潘凤华等通过对南京地区PD抑郁情况进行调查,结果显示,PD抑郁症的患病率为48.4%。抑郁作为PD常见的情感障碍之一常与焦虑、淡漠等共存,以抑郁与焦虑共病最常见。一项大型横断面研究显示,PD患者抑郁与焦虑的共病率达28%,明显高于对照组(4%)。PD抑郁的危险因素众多,目前尚无定论。针对PD抑郁的治疗要遵循一个原则,就是优先进行运动症状治疗,除非患者的抑郁症状特别严重。新型多巴胺受体激动剂如普拉克索具有一定的抗焦虑、抑郁的作用,轻中度PD抑郁往往无需加用其他抗抑郁药;对于重度抑郁可以酌情考虑应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)或三环类抗抑郁药物,但均需警惕药物不良反应。

PD焦虑的表现多种多样,可以出现广泛性焦虑、惊恐发作、单纯恐怖、社交恐怖、广场恐怖、强迫症及非特异性焦虑。PD焦虑常发生于初次诊断PD之后,随时间可有所缓解。在中晚期患者,焦虑症状可随着运动症状的波动而波动,出现所谓的焦虑波动。对于PD焦虑除心理治疗外,药物治疗可能是必要的。PD的焦虑治疗一直缺乏循证医学证据,苯二氮卓类药物对焦虑有一定的效果,SSRIs也可选用。对于焦虑波动,最合理的治疗是调整多巴胺能药物以减少“关”期时间。

PD患者约有20%-40%存在精神症状。PD精神障碍可能是多种因素共同作用的结果,外源性因素多为药物引起,内源性因素是PD自身所致。PD最常见的精神症状是幻觉,以视幻觉最常见。有关PD的纵向研究表明,精神症状一旦出现,倾向于持续存在或进展。幻觉能够增加PD痴呆风险,加重精神症状,增加病死率。许多抗精神病药物可能会诱发或加重PD运动症状,因此PD精神症状的治疗是个巨大的挑战。目前唯一经循证医学证明有效的药物为氯氮平,但需要监测血常规和肝功能;喹硫平循证医学证据不足,欧美指南暂不推荐应用;利培酮和奥氮平治疗PD精神症状基本无效。

PD患者冲动控制障碍(impulse control disorder,ICD)包括病理性赌博、强迫购物、暴饮暴食、性欲亢进,偷窃癖等。Weintraub等进行的一项关于PD患者ICD的国际横断面调查研究,结果显示ICD的患病率为13.6%,3.9%的患者具有2项或以上的ICD症状。ICD更容易发生在接受多巴胺受体激动剂治疗的患者,其治疗目前循证医学证据不多,如果能够耐受,减少或中止多巴胺受体激动剂治疗在一些患者是有效的。近来一项横断面交叉随机试验证实金刚烷胺治疗ICD有效,但亦有研究结果显示金刚烷胺与ICD风险增加相关。DBS治疗能够减少多巴胺能药物的剂量,间接降低ICD的风险,但DBS并非治疗神经精神症状的主要手段。

PD的认知功能损伤包括轻度认知功能障碍(MCI)和帕金森痴呆(Parkinson’s disease dementia,PDD)两种类型。Litvan等通过对PD-MCI患病率的研究进行荟萃分析,得出PD-MCI在非痴呆患者中的患病率为18.9%-38.2%,平均26.7%。PDMCI与PDD之间并无严格的界限,只是疾病的两个不同阶段而已。Aarsland等报道PDD的患病率为24.5%,PDD最重要的危险因素是年龄和锥体外系症状。与非痴呆PD患者比较,PDD患者的锥体外系症状以姿势障碍、步态异常等中轴症状更常见,而震颤相对少见。某些抗PD药物可能会加重MCI,因此在控制运动症状同时应尽量注意认知功能的下降。重酒石酸卡巴拉汀是目前经循证医学证实的可用于治疗PDD唯一有效的药物,多奈哌齐、加兰他敏、美金刚的循证医学证据不足。

4.自主神经功能障碍:国外研究报道,PD自主神经功能障碍的患病率介于14%-80%。自主神经功能障碍根据受累系统器官的不同分为:心血管功能障碍、胃肠功能障碍、泌尿生殖系统功能障碍、体温调节功能障碍等。

心血管功能障碍主要表现为体位性低血压、心输出量减少和心律不齐。体位性低血压是最常见的心血管自主神经功能症状,表现为突然站立时出现头晕、黑蒙、出汗、甚至晕厥等。体位性低血压主要由交感神经受损后的压力反射障碍引起,其次为迷走神经功能障碍所致。此外,高龄、抗PD药物,以及潜在的降压药、酒精等因素也可诱发或加重体位性低血压。

胃肠功能障碍主要表现为吞咽困难、流涎、胃排空延迟、便秘等,吞咽困难多由唇、咽、食管括约肌运动功能减退所致;虽然PD患者的唾液产生减少,但因吞咽功能受损,最终出现流涎;胃排空延迟可出现早饱、厌食、腹胀、恶心、呕吐等不适;便秘是PD自主神经功能异常中最常见的症状之一,可发生在PD的任何阶段,甚至可以出现在运动症状之前。

泌尿生殖系统功能障碍在PD患者中的患病率高达60%,包括夜尿、尿急、尿频、尿失禁和排尿困难等,这些症状系膀胱储存和排泄功能障碍所致。性功能障碍也经常在PD患者中被报道,男性主要表现为勃起功能障碍,女性表现为性高潮缺乏,性功能障碍与PD的病程和疾病严重程度相关。

体温调节障碍主要为出汗异常和对冷热的不耐受。出汗异常表现为多汗或者少汗,以多汗尤为常见,其患病率高达64%;多汗部位多呈局限或不对称,与PD的严重程度无关,与其他自主神经功能失调相关;出汗主要发生在“关”期或者伴有异动症的“开”期。

PD自主神经功能障碍的治疗主要是对症治疗,体位性低血压的患者应首先采取非药物治疗,避免迅速改变姿势或长时间站立、穿弹力袜等,必要时应用米多君、糖皮质激素、奥曲肽等药物治疗。吞咽障碍的治疗目前仍是个难题,左旋多巴和阿扑吗啡能够改善一部分人的吞咽困难,外科治疗、康复治疗和肉毒毒素治疗的经验仍然非常有限,因而目前不进行推广。胃排空延迟可以应用多潘立酮、昂丹司琼。便秘可在改善膳食结构的基础上,应用聚乙二醇或短期应用刺激性泻药。抗胆碱能药物通常作为治疗尿频、尿急等的一线药物,但需对其不良反应加以关注。勃起功能障碍可应用枸橼酸西地那非,也可经验性的应用罂粟碱或前列地尔等。

四、NMS的诊治策略

长期以来,改善患者的运动症状是PD治疗的唯一目标。在运动症状得到有效控制后,NMS就成为影响患者生活质量的主要问题。因此,NMS的治疗成为PD治疗的新目标。对症治疗仍是目前PD治疗的主要策略,其原因在于尚未找到可以阻止或者延缓疾病发展的有效措施,神经保护治疗亟待有所突破。目前的神经保护治疗常以运动症状的变化作为试验终点,很容易与药物治疗的症状效应造成混淆,不利于正确评价药物的神经保护功能。NMS为神经保护治疗研究提供了新的切入点,并为临床试验的设计与分析提供了新的思路。

酗酒共病抑郁焦虑:诊疗建议|临床必备

酒精使用障碍(AUD)常常与抑郁焦虑障碍共存,对患者的精神症状产生负面影响,恶化躯体状况,增加医疗服务的使用及经济负担。尽管抑郁焦虑及AUD都是完全可以治疗的,然而双重诊断的结果往往是,两边都得不到恰当的治疗。

针对这些共病患者,究竟应该先治抑郁,还是先治酒精使用障碍,在临床医师中尚存争议。一篇12月12日在线发表于J Clin Psychiatry的文章中,加拿大多伦多成瘾与精神卫生中心(CAMH)的Ahmed N. Hassan博士围绕抑郁焦虑共病AUD的诊断及治疗给出了建议。以下为内容要点:

一、AUD与抑郁焦虑的关系

AUD与抑郁焦虑症状之间存在很强的双向联系:

若抑郁及焦虑未得到恰当的治疗,一些患者可能使用酒精进行「自我药疗」(self-medication),以缓解抑郁焦虑症状。对于希望即刻缓解孤独感或空虚感的人而言,酒精颇具吸引力。

即便基线时没有抑郁,若长期暴露于酒精,个体日后罹患抑郁焦虑的风险也较高:一方面,酒精可直接影响大脑,直接导致抑郁焦虑;大鼠研究显示,酒精可导致皮质NE及海马脑源性神经营养因子(BDNF)水平下降,上述效应均与抑郁相关。另一方面,酒精可损害个体的社交关系,间接升高抑郁焦虑的风险。

另外,遗传因素也可促使一个人同时罹患上述两类疾病。例如一项针对日本人群的研究显示,由于存在特定的基因型组合,一些人对酒精较为敏感;这些人不仅更容易罹患AUD,罹患抑郁焦虑障碍的风险也高于一般人。

二、评估及诊断要点

1. 需明确抑郁焦虑是独立存在的,还是饮酒所导致的。

对于这些双重诊断者,第一步可能也是最重要的是,记录准确而全面的病史。医生首先需要发现及诊断AUD,并探讨AUD与情感症状的关系;此举可以帮助医生判断,患者的抑郁症状究竟是独立于饮酒而存在的(下简称「独立抑郁」),还是由酒精所导致的。这一问题的答案直接影响到治疗决策。

实际操作中,医生可以询问患者:饮酒行为是何时开始的?与抑郁症状的先后关系如何?最长的一次有多长时间没有饮酒?若抑郁/焦虑在时间上早于严重酗酒,和/或抑郁焦虑症状在完全停止饮酒一个月后仍持续存在,患者为独立抑郁焦虑的可能性较高。若患者存在心境障碍家族史,那么其抑郁焦虑独立于AUD存在的可能性也较大。

另外一个有用的提示是,若患者抑郁症状「异常」严重,即超出所摄入酒精通常所造成的情绪效应或持续更长的时间,此时也应考虑抑郁焦虑独立于AUD而存在。

2. 即便患者不够诊断标准,也不能袖手旁观。

有一些患者,如老年人,其年龄相关的生理变化导致身体对酒精的敏感度升高,进而发生酒精相关不良事件,如跌倒或药物相互作用等。然而,由于认知损害、缺乏意识或拒绝将饮酒视为问题,患者所提供的信息可能「凑不够」AUD的诊断标准。针对这一群体,不能因为无法正式诊断而放任不管;建议使用更灵活的术语,如「高危饮酒者」,以反映饮酒对该患者的影响,并指导后续干预。

3. 给出双重诊断时不应过于着急。

一些患者此前一直没有寻求治疗,直到处于酒精中毒或戒断状态时才首次接受评估,这种情况在临床中并不少见。近期严重酗酒可导致类似于抑郁的表现,如注意力难以集中;急性戒断则可导致自主神经功能亢进,表现类似于焦虑。因此,不宜单凭患者饮酒后不久的横断面状态,武断地将其抑郁焦虑视为独立的精神障碍,而是应该等到患者停止饮酒至少数周后再作定夺。

4. 酒精所导致的抑郁焦虑也需要持续评估。

临床中有一种现象:针对原发性抑郁焦虑,医生往往会有持续评估的意识;一旦抑郁焦虑由其他原因所导致,医生的注意力往往会被原发状况所吸引,认为治疗原发病是问题的关键,而对抑郁焦虑的关注反而有所下降。

即便确认患者的抑郁焦虑症状是酒精所导致的,也应持续跟踪评估这些症状,因为患者的病情发展可能并非横断面所看到的那样。例如,一项纵向研究显示,基线时被诊断为酒精所致抑郁的患者中,有26.4%的患者在随后一年的随访中被诊断为独立抑郁。若患者当前被诊断为酒精所致抑郁,且既往有抑郁发作史或共病焦虑障碍,其随访期内被重新归类为独立抑郁的可能性升高。

5. 建议使用辅助工具。

除了常规的个体化面诊外,医生及研究者还可以从一些辅助工具的使用中获益,如精神科物质及精神障碍研究晤谈(Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders),该工具有助于鉴别原发性精神障碍及物质所致精神障碍。另外,酒精使用障碍筛查量表(AUDIT)可用于评估酒精滥用程度的变化情况。

三、首先,停止饮酒!

三项纵向研究中,研究者针对入院接受脱瘾治疗的AUD患者进行了评估。结果显示,停止饮酒2-4周后,患者的临床抑郁焦虑症状即改善至正常范围。上述结果显示,对于同时存在抑郁或焦虑症状的AUD患者,单纯停止饮酒一段时间即有望显着改善这些情绪症状。

与之形成鲜明对比的是,另一项研究中,独立抑郁患者的抑郁症状在停止饮酒4周后仍处于中重度范围。

基于上述结果,专家建议,严重AUD患者应首先接受脱瘾治疗,直至实现停止饮酒,随后再评估情感症状;若诊断为独立抑郁焦虑,再开展针对性的抗抑郁焦虑治疗。对于难以鉴别的病例,如病史不明的患者,首先停止饮酒也可能事半功倍。若患者的抑郁焦虑症状确由酒精所导致,一般情况下,停止饮酒3-4周后症状即可显着改善甚至治愈。

若患者能接受到有效的脱瘾治疗,则再好不过;然而在很多情况下,患者没有条件或拒绝接受此类治疗。遇到这种情况,医生可与患者形成联盟,实现一个折衷的治疗目标:既然无法完全停止饮酒,减少饮酒量也可以接受。纵向研究显示,「有害性饮酒」的减轻也有助于更快地改善抑郁及焦虑症状。

借助一些抗渴求的药物,行为干预(如动机性访谈),和/或某些治疗团体或项目(如匿名戒酒会[AA]),患者有望减少酒精使用。一些药物已获批用于酒精使用障碍患者的治疗,且在双重诊断的患者中也较为安全。例如,阿坎酸可减轻患者在停止饮酒后对酒精的渴求,而纳洛酮则有助于减少酒精的使用。然而,这些药物均不能直接治疗抑郁症状。

四、抑郁症状的处理

相比于无抑郁个体,独立抑郁患者在出院后更容易饮酒,其酒精使用障碍在持续(≥26周)缓解后也更容易复发。另外,酒精所致抑郁患者在出院后同样更容易饮酒。上述结果提示,抑郁可能在饮酒行为中扮演着重要角色,需给予足够的重视,针对AUD和抑郁的治疗或许有必要同时进行。

单独使用抗抑郁药不足以应对酒精使用的问题;随机对照研究显示,抗抑郁药与抗渴求药物联用时,两种状况均可得到有效的治疗。这一结论看上去似乎并不令人意外,然而对于罹患AUD及独立抑郁焦虑障碍的患者而言,上述发现具有重要的临床意义。另外,近期的一项meta分析纳入了10项随机对照研究,旨在探讨抗抑郁药针对AUD伴发抑郁症状的疗效。尽管该研究的统计学效力不足,但基于现有结果,抗抑郁药针对独立抑郁的效应量高于酒精所致抑郁。

因此,针对AUD伴抑郁焦虑症状的诊断及治疗,以下三个基本建议可以考虑:

1. 在患者停止饮酒一段时间后确认诊断。

2. 对于AUD共病独立抑郁焦虑的患者,可联用戒酒药物及抗抑郁药。

3. 对于抑郁焦虑症状很可能由饮酒所导致的患者,治疗不宜过于随意(如直接开抗抑郁药),以避免不必要的药物副作用及费用。

此外,在药物治疗的基础上联合心理治疗对患者可能有益。有研究显示,相比于常规治疗,接受这种整合式治疗手段的双重诊断患者坚持接受治疗的比例更高,长期转归也更好。

五、结语

单纯的AUD和抑郁焦虑相对好治;然而一旦两者发生于同一名患者身上,治疗难度陡增。对于医生而言,有必要鉴别患者的抑郁焦虑症状究竟是独立存在的,还是酒精所导致的。最好在患者停止饮酒2-4周后重新评估及确认诊断:若确为酒精所导致,在停止饮酒4周后,患者的情感症状通常可以显着改善。对于独立抑郁焦虑患者,治疗也应积极主动,有效的抗抑郁治疗有助于改善治疗转归。

信源:Hassan AN. Patients with alcohol use disorder co-occurring with depression and anxiety symptoms: diagnostic and treatment initiation recommendations. J Clin Psychiatry. 2018;79(1):17ac11999

来自医脉通精神科

与魔鬼做交易?最新研究证实,大麻提取物可以治疗癫痫|早期实验室

编者按:癫痫(epilepsy)即俗称的“羊角风”或“羊癫风”,是大脑神经元突发性异常放电,导致短暂的大脑功能障碍的一种慢性疾病。据中国最新流行病学资料显示,国内癫痫的总体患病率为7.0‰,年发病率为28.8/ 10 万,1年内有发作的活动性癫痫患病率为4.6‰。据此估计中国约有900万左右的癫痫患者,其中500~600万是活动性癫痫患者,同时每年新增加癫痫患者约40万,在中国癫痫已经成为神经科仅次于头痛的第二大常见病。Live Science最近发表了题为“Marijuana Extract Reduces Seizures in Kids with Rare Disorder”的文章,介绍了一项使用大麻提取物治疗癫痫的最新研究。

临床试验表明,提取自大麻的化合物可以显着减少儿童和年轻成年人的癫痫发作,在某些情况下还可以彻底消除癫痫。

在研究中,一群患有被称为Dravet综合征(一种罕见的癫痫形式)的儿童和年轻人服用了大麻提取物,每月用量是安慰剂用量的一半。在研究期间,用大麻提取物治疗的人中,有5%的人没有发作癫痫。目前,根据癫痫基金会的数据,目前还没有可以完全控制Dravet综合征儿童癫痫发作的药物。

这项研究于五月二十四日在新英格兰医学杂志(New England Journal of Medicine)上刊登,是最早对大麻提取物的治疗效果提供可信临床证据的研究。

“这些医学试验非常重要。人们有一种感觉,如果10个人说它对疾病有效,那么就相信它是安全的。这种感觉是错误的。”纽约大学朗格综合性癫痫中心主任Orrin Devinsky博士和研究的共同主要作者说,“它是自然提取的,也可能有人的支持它的治疗效果,但这并不意味着它是有效和安全的。”

大麻

大麻二醇也称为CBD,是大麻中大麻化合物中的数十种化合物之一。但是,与四氢大麻酚(THC)不同,CBD并不会让服用者“嗨起来”。

该化合物通常以油的形式施用,并且被认为通过与神经细胞上的受体相互作用而起作用。

2013年,对使用该药物治疗癫痫的兴趣显着增加。当时,一名来自科罗拉多州的8岁女孩与Dravet综合症一起成为了公众的焦点。在丹佛医疗大麻药房进行治疗后,该女孩的症状明显改善。

此后,各种各样的故事都号称大麻有治疗癫痫的作用。2015年12月,一项研究(也由Devinsky领导)提出,该药物具有积极效果。然而,2015年的研究并没有使用安慰剂进行对照实验,因此结果容易受到偏见,因为患者和医生可以将任何进展与药物联系起来。

新的研究是一项随机、双盲、安慰剂对照实验。该研究包括120名年龄在2至18岁的Dravet综合征儿童和青少年。一半的患者接受了安慰剂,而另一半则接受了每天每公斤体重20毫克的CBD药物Epidiolex。Epidiolex是由英国公司GW制药公司制造的99%大麻素制剂,GW Pharmaceuticals为该研究提供资金。

在三个月试验结束时,研究人员将试验开始前四周的时间从患者的癫痫发作频率与癫痫发作频率进行了比较。接受治疗的患者平均每月在研究开始前有12次癫痫发作。研究期间,平均每月下降至六次癫痫发作。

那些服用CBD的患者在肝功能检查中显示出一些副作用,包括腹泻、呕吐、疲劳和异常结果。但是,Devinsky说,这些反应大部分是轻度的,可以随着剂量的调整而减少。

可治疗的不只是Dravet综合征?

Helen Cross博士也是该研究的共同主要作者,他告诉Live Science,我们需要精心衡量药物的CBD水平。

伦敦大学学院儿童健康研究所的临床神经科学家Cross表示:“我们了解每一批药物的情况。”

事实上,在美国,CBD油在44个州是合法的(具有不同的限制)但不受管制,许多患有癫痫的儿童患者和父母不等待临床数据,而是尝试这些不受管制的版本大麻衍生的药物。

“我们迫切需要其他类似的癫痫研究和其他大麻制剂。这应该是一个优先事项,“Devinsky告诉Live Science。

虽然Dravet综合征比较罕见,在40,000名儿童中只会影响1名,但癫痫是第四大常见的神经病症,并影响全球超过6500万人。从2017年4月开始的研究显示,CBD能够有效治疗另一种相对罕见但严重的癫痫形式的Lennox-Gastaut综合征。

Devinsky说:“现在最大的问题是,这种药物对于其他癫痫患者来说是否也是有效的。”

编译组出品。编辑:郝鹏程

大多数癫痫患者不需要终生服药

癫痫,俗称羊角风,是一种常见的神经系统慢性疾病,患病率约7.0‰,我国约有1000万人患有癫痫。

临床研究表明,经过正规、合理的抗癫痫药物治疗,约八成的癫痫患者可控制发作。长期抗癫痫药物治疗不仅可带来不同程度的副作用,同时也会给患者造成一些其他不必要的负担。

那么癫痫患者无发作后多久可逐渐减药直至停药呢?这也是癫痫患者及其家属最关心的问题。

合理撤药对降低癫痫复发风险、改善癫痫患者生活质量、减少抗癫痫药物的副作用具有重要意义。实际临床工作发现,部分癫痫患者因担心药物的毒副作用而过早停药,而部分患者又因担忧再发作而长期服药,少则10余年多则终生在服药,这都是不可取的。

癫痫患者的停药时间因人而异,所以需在癫痫专科医生严格指导下进行。

躯体疾病伴随抑郁与焦虑 专家唿吁两者“同诊共治”

新华网北京3月14日电(孙慧)“临床医师对躯体疾病共病抑郁/焦虑障碍需要保持高度的警惕性,因为共病抑郁/焦虑障碍影响躯体疾病的诊疗效果和进程,故需要对抑郁/焦虑障碍早期识别、及早干预。”3月12日-13日,在京举办的为期两天的“辉瑞中国第三届中枢神经前沿峰会”上复旦大学附属华山医院兼上海市精神卫生中心的施慎逊教授表示,建议非精神专科的临床医生与精神科医生共同会诊患者,确诊患者在患有躯体疾病的同时,是否伴有抑郁/焦虑,并依据患者的具体情况共同制定适合患者的治疗方案,实现躯体疾病与精神疾病的“同诊共治”。

与会专家指出,躯体疾病应警惕伴发抑郁/焦虑,对于发生与抑郁/焦虑共病的应尽早诊断与共同治疗,通过建立躯体疾病与心理疾病的同诊共治体系,不仅可以改善躯体疾病患者的情绪问题,还可以有效改善患者的生活质量、预后及康复。

躯体疾病合并抑郁与焦虑发病率高 互为因果危害大

据了解,心内科就诊患者中常伴有抑郁/焦虑症状。根据2005年北京十家二、三级医院的心血管内科门诊对连续就诊的患者进行调查结果显示,焦虑发生率为42.5%,抑郁发生率为7.1%,其中在冠心病人群中抑郁和焦虑的发生率分别为9.2%和45.8%,高血压患者中分别为4.9%和47.2%。而部分患者即使没有明显的躯体症状疾病,但抑郁症状患病率达7.9%,焦虑症状患病率达28.3%,抑郁/焦虑共病患病率达14.3%。

在神经系统疾病中,抑郁/焦虑作为最常见的帕金森氏病非运动症状,在帕金森氏病(PD)患者中抑郁障碍的发生率为40%~50%,焦虑障碍的发生率为3.6%~40.0%,并且抑郁与焦虑障碍经常共存,并可在帕金森运动症状之前出现。

北京大学第六医院(精神卫生研究所)于欣教授表示,精神应激可引起或加重冠心病患者的心律失常、心肌缺血,导致高血压等的发生及恶化、增加心血管事件的复发。同时,心血管疾病越严重,患抑郁症的可能性越大,以致形成恶性循环。而卒中后抑郁(PSD)不仅会造成患者的认知损害,思维迟缓,社会功能恢复困难,还会增加卒中复发风险,是无卒中后抑郁(PSD)患者的1.49 倍,且复发后严重程度增加,延长康复时间,降低生存质量。同时,会增加自杀意念和自杀成功率。

数据显示,卒中后抑郁使死亡风险会增加50%,3个月时卒中后抑郁患者5年间死亡率约60%。而帕金森伴发抑郁/焦虑患者虽然发生自杀行为相对少见,但同样会影响患者的认知功能、社会功能,以及疾病预后和生活质量,从而增加看护负担。

抑郁与焦虑诊断率低 需综合专科医生协作诊治

据了解,只有10%左右的卒中后抑郁(PSD)患者被确诊并接受治疗,超过50%的帕金森氏病抑郁未被神经内科医生日常门诊识别。这也是目前综合医院神经内科、心血管科医生在临床工作中亟待破解的问题。

中南大学湘雅二医院精神科李凌江教授指出:“虽然躯体疾病合并抑郁/焦虑情况普遍存在,但是,许多就诊的躯体疾病合并抑郁/焦虑患者并不主动叙说情绪症状或因此就医,而是以睡眠问题、疲乏、头痛、遗忘、头晕或疼痛等躯体症状为主诉。同时,由于某些疾病(如卒中)造成患者言语交流和认知损害,影响自我情感表达和医生对抑郁/焦虑情绪的忽视,与躯体疾病伴随的抑郁/焦虑在综合医院常常被漏诊,使很多患者得不到及时正确治疗,同时伴发的抑郁症也影响躯体疾病的治疗和康复。”

对此,施慎逊建议非精神专科的临床医生与精神科医生共同会诊患者,确诊患者在患有躯体疾病的同时,是否伴有抑郁/焦虑,并依据患者的具体情况共同制定适合患者的治疗方案,实现躯体疾病与精神疾病的“同诊共治”。

“非精神专科的临床医生在医疗实践也要对患者的精神心理卫生加以重视和关注,可以通过使用经过信效度检验工具对躯体疾病伴发抑郁/焦虑的患者进行筛查,如一线推荐的 PHQ-9(测抑郁量表)、GAD-7(测焦虑量表)、 PHQ-15(测躯体症状量表)、或者华西医院近期自主研发的华西心晴指数(HEI)等量表对躯体疾病患者的心理问题进行初级识别和筛查,而后采取合理的治疗方式进行干预”华西医院心理卫生中心李涛教授表示。

协同治疗抑郁与焦虑 安全用药实现临床获益最大化

目前,抑郁/焦虑的治疗主要以药物为主,心理治疗为辅。抗抑郁/焦虑的药物的选择,应基于抑郁/焦虑症状、药物潜在副作用、药物相互作用和潜在疾病条件等因素进行考量。尤其是心血管、神经系统疾病患者多数为老年人,合并疾病相对种类较多,常常同时服用多种药物,对于抗抑郁药物的安全性要求尤其高。因此,针对心脑血管疾病和神经系统疾病患者选择抑郁药物时,应当兼顾疗效与安全性是临床医生应该遵循的原则。

哈尔滨市第一专科医院张聪沛教授指出:“对于躯体疾病伴发抑郁焦虑的患者,在合理选择药物的同时,应该注意抗抑郁药物和其他药物之间的相关作用,选择广谱安全性高、药物相互作用小、不影响认知功能的药物,在获得满意疗效的同时,尽可能减少副作用,对于原有躯体疾病则影响小,从而提高疗效并且减少不良反应的发生,既保证抑郁/焦虑症状的改善,又利于躯体疾病的治疗和康复,最终帮助患者实现临床获益的最大化。”

最后,李凌江教授强调:“需要注意的是,临床医师对躯体疾病伴随抑郁/焦虑这类病人要保持高度的警惕性,在药物治疗抑郁/焦虑的过程中,不仅要观察患者的躯体疾病状况,同时还要时刻留意精神心理的变化,并叮嘱患者足量足疗程规范使用抗抑郁药物。即使治疗过程有了一定的疗效,也要继续服用,不能擅自停药或换药。这是因为,抑郁/焦虑治疗,需要相当长时间来巩固期和更长时间维持期,才能使疗效得以巩固,这样才有利于躯体疾病的治疗、预后及康复。”

针对难治型抑郁的基于正念的认知治疗|MBCT(附真实个案)

抑郁障碍(MDD)是现今世界第三大主要“致残disability”原因。难治型抑郁(TRD)导致大部分抑郁个体社会功能严重受损(无法正常工作,社交与学习)。50%的MDD抑郁症患者尝试过2种或以上的足量足疗程的抗抑郁药物治疗,症状仍无显着好转,被视为难治型抑郁。目前针对难治型抑郁TRD的药物和心理治疗有效方式不够,因此急需发展新的干预措施。基于正念的认知疗法(Mindfulness-Based Cognitive Therapy,MBCT)是一种新兴心理治疗疗法,可有效缓解抑郁症状,预防抑郁复发。 MBCT是为时8周的基于团体的治疗,正念冥想是其核心技术。基于正念的认知疗法MBCT会教会抑郁患者如何与抑郁想法和感受建立一种新的积极关系。MBCT强调是降低患者反刍思维,提高自我关怀能力,增加接纳度以及减少回避行为。在本文中,使用的是MCBT的修订版本,包括使用隐喻和修订后的干预方案;我们将通过一位长期难治性抑郁TRD女性患者临床个案来对此进行讨论。之后,本文简要回顾目前MBCT现有研究和难治型抑郁TRD治疗的研究方向。

下文将统一使用TRD,Treatment-resistant depression代表难治型抑郁;MBCT,Mindfulness-Based Cognitive Therapy代表基于正念的认知疗法

难治型抑郁的药物治疗

难治型抑郁(TRD)是一个重要的公共卫生问题。持续性抑郁症是北美排名第一的“致残”因素,也是全球第三大主要“致残”原因 (WHO, 2001)。TRD指经历过两种或两种以上抗抑郁药物足量足疗程治疗后,抑郁症状仍无法完全缓解,即可被视为难治型抑郁(Khan 等,1991; Trivedi 等, 2004)。 TRD最常使用的治疗策略是联合用药或换药治疗(详情:难治型抑郁症的影响因素,治疗原则与案例分享),但治疗有效性较差(Rush 等, 2006; Trivedi 等,2006)。这些研究表明,约有50%的抑郁患者在接受两种类型抗抑郁药物治疗后,症状未得到显着或完全缓解,这使得TRD成为一个重要的公共健康问题。

从社会心理角度来看,TRD患者倾向于某种特殊的反应模式,患有持续性抑郁的风险性较高。与非难治型抑郁的个体相比,TRD个体通常会表现出更多的负面情绪以及更易出现认知功能失调 (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979; Fava, 2002)。TRD个体往往会将抑郁纳入到自我概念中,愈发情绪低落、无助 (Moore & Garland, 2003; Wright, Basco, & Thase, 2006)。这些个体往往会持续性、有意识地陷入消极、自我苛责的反刍思维中 (Moore & Garland);他们的反刍思维具有选择性,同时导致认知灵活性以及问题解决能力较低(Wright,2003)。TRD个体往往因药物治疗无效而产生绝望和无助感(Thase,Friedman, & Howland, 2001);强化了对自我、世界和未来的消极信念。这些消极信念反过来导致回避行为(活动水平下降,社交退缩) (Hayes, Wilson, Gifford, Follette, & Strosahl,1996; Zettle, 2007)。回避行为进一步降低了体验积极事件(消除负性信念和快感缺乏)的概率,造成患者症状的恶性循环。

TRD个体的治疗效果不佳可能由多种因素导致,包括诊断错误,药物剂量或治疗持续时间不足等。此外,许多患者没有按照医嘱服用抗抑郁药物 (Lin 等, 1995),患者服药依从性不佳的原因包括病耻感、昂贵的费用、较差的有效性以及副作用(镇静,体重增加或性功能障碍)(Barbee, Conrad, & Jamhour, 2004; Blier &Szabo, 2005; Papakostas, 2005; Quitkin, 1999);我们认为这些因素属于假性耐药性。在最近一项多中心欧洲研究中,考虑到上述因素,Souery等人 (2007) 强调了大量与难治型抑郁相关的临床因素,包括共病焦虑或人格障碍、自杀风险、严重程度、住院次数、反复发作,起病年龄(早),以及对首次抗抑郁药治疗无反应。

目前还没有高质量研究支持单独心理治疗对TRD的有效性。认知行为治疗(CBT)被视为是抗抑郁药物治疗的有效辅助手段(详情:柳叶刀杂志 ▎认知行为疗法对难治性抑郁长期有效且低成本高效益),但最近一项随机临床试验(RCTs)的综述研究发现,有关联合治疗有效性的研究证据好坏参半 (McPherson 等, 2005)。在该综述研究中,两项随机临床试验支持CBT的有效性,而另两项并未发现显着治疗效果。对于这些难治型患者来说,需要立即研究和开发创新治疗手段。

基于正念的认知疗法(MBCT)可以很好地满足这种需求。美国全国性的报告调查发现,41~54%的抑郁患者正在使用补充和药物替代的方式,表明该方面的需求量很大(Eisenberg 等, 1998; Kessler 等, 2001)。正念冥想技术也颇受公众欢迎,因为该技术可帮助个体较好控制抑郁症状和其他健康问题 (Barnes, Powell-Griner, McFann, & Nahin, 2004)。MBCT成本效益优异,可以同时对许多个体进行治疗(由2名治疗师指导治疗进行,共为时8周,每周2.5小时,可同时治疗8~12名患者)。一旦正式治疗结束后,个体仍可通过CD和治疗手册继续练习正念;治疗期间获得的改善仍可通过后续练习巩固并持续获益。

预防抑郁复发的MBCT研究

MBCT可基于团体治疗,结合正念冥想训练和认知行为CBT治疗,主要针对反复发作的重度抑郁障碍患者(MDD; Segal, Williams, &Teasdale, 2002)。MBCT包括8个结构化,以教授技能为基础的治疗小节,每周一次,主要教授正式(如身体扫描和静坐冥想)的冥想技术和非正式(如日常活动正念)的正念练习。除了每周的治疗课程,参与者每周还需在治疗室之外的6天中完成家庭作业。MBCT治疗师还需对参与者进行抑郁症和认知模式有关的心理健康教育。MBCT旨在教导患者如何与自己的想法、情绪和躯体感觉建立起新的关系(如,将想法和情绪作为头脑中一闪而过的事件,而无需进行确认或将之视为是对现实的客观反映)。与CBT强调校正功能不良的认知相比,MBCT教授的技能可使患者从习惯性的“自动化”的消极认知模式中“脱离”,为患者摆脱自动化功能不良的认知模式提供一种新的方法(Segal 等, 2002)。对于TRD个体来说,这一点尤其重要,因为MBCT直接作用于抑郁相关的思维模式,从而降低复发风险(Teasdale 等, 2002)。

在最初的MBCT研究中,将之与常规治疗组 (TAU) 缓解期个体进行比较。研究显示,MBCT可显着改善有过三次或以上抑郁发作次数个体的抑郁复发症状 (Ma & Teasdale, 2004; Teasdale 等, 2000)。在针对缓解期抑郁个体的最初两项MBCT实验中显示,在1年的跟踪随访期间,与常规治疗组被试相比,MBCT治疗组复发率分别下降了42%(Teasdale等,2000)和54% (Ma & Teasdale) 。随后,某三项研究针对当时正患有抑郁的个体进行了有关MBCT的研究调查。在一项开放试验中(Finucane & Mercer, 2006),被试为11名抑郁发作患者;在完成MBCT治疗后,被试的贝克抑郁量表(BDI)分数从35.7下降至17.8,同时贝克焦虑量表(BAI)得分也显着降低;其效应值分别为1.50(抑郁)、0.77(焦虑)。

在另一项开放性研究中,Kenny 和 Williams 对50名患者进行抗抑郁药物治疗研究,并且在干预过程中可更换治疗药物(Kenny & Williams, 2007)。研究发现,43%患者症状缓解,BDI平均得分从24.3降至13.9。当未进行换药治疗时,效应值(d=1.04)也未出现显着变化。实验开始时的抑郁症状严重程度与治疗后的症状改善水平并无相关关系,共病自杀的TRD患者对MBCT治疗反应性也无显着差异。因此,即使对于伴随自杀意念或重度抑郁的TRD个体来说,MBCT也不失为一种安全有效的治疗选择。在另一项研究中(Eisendrath 等, 2008),其51名被试曾使用过至少两种抗抑郁药进行治疗,但都未取得有效改善;对他们进行MBCT干预后,抑郁和焦虑症状显着减轻。33%的患者进入症状缓解期,45.1%的患者BDI得分降低50%甚至更多,其效应值与Kenny和Williams的研究相似。

由于之后的三项研究未设置对照组或进行随机化,因此抑郁症状的改善不能直接归因于MBCT。然而,Kingston及其同事对19名精神科门诊患者进行了一项控制实验,将常规治疗结合MBCT干预与只使用常规治疗进行比较;结果发现,联合MBCT治疗组的抑郁(效应值d=1.07)和反刍得分(效应值d=1.16)显着降低(Kingston, Dooley, Bates, Lawlor, & Malone, 2007)。在一项针对20名曾患有单相抑郁和伴随自杀意念以及行为的MBCT随机控制研究中,Williams等人发现,与等待治疗组相比,MBCT治疗组被试抑郁发作率显着降低 (Williams 等, 2007)。

为什么MBCT可有效治疗难治型抑郁?

除了可有效降低抑郁复发率和有助于治疗发作抑郁的作用外,使用MBCT治疗TRD群体还另有理论方面的考虑。MBCT是通过对抑郁患者易复发进行认知分析而发展来的(Segal, Williams, Teasdale, & Gemar, 1996; Teasdale, Segal, & Williams, 1995),MBCT作用于以下两方面:(1)MBCT作用于患者消极的认知模式,以及(2)这种认知改变可有效预防症状发作。这些研究表明,对于已康复的抑郁患者来说,轻微恶劣心境激活的思维模式与抑郁发作时的思维模式类似。在症状缓解的患者中,这些由恶劣心境重新激活的消极思维模式进一步升级从而导致症状的再次复发(Teasdale & Barnard, 1993)。

那些可能导致个体抑郁复发的认知模式形成后,也会积极活跃在持续性抑郁症状中(Kenny &Williams, 2007),成为难治性抑郁TRD症状维持的驱动力;因此,对于难治型抑郁来说,MBCT是一种有效的治疗选择。鉴于其最初目的是为了防止症状复发,我们对最初的MBCT治疗指南进行了修订,以治疗抑郁以及难治型抑郁患者群体。本文后面的治疗个案中会提到相关的修订内容。

MBCT强调改变个体与思维间的关系,而不是试图直接改变思维内容(Segal 等, 2002; Teasdale等, 1995; Teasdale等, 2000)。当抑郁患者认为“我很坏,我有缺陷”时,CBT治疗师可能会质疑这句话的可靠性,然后帮助患者发展出替代性或更客观的观点。不同的是,MBCT治疗师教会患者意识到,“我有一种想法:我很坏,我有缺陷”,意识到这只是一种想法,不代表客观事实,然后不要过分解读和聚焦。这种“将个体从抑郁想法中解离”有助于减少个人对抑郁想法和感觉的认同,有利于个体从多维的角度认识自我(Frewen 等, 2008)。这也让个体意识到想法并不代表事实(Segal 等, 2002)。对于许多抑郁个体来说,摆脱自动化思维可能会显着缓解抑郁症状,提高情绪管理能力以及对恶劣心境的接纳(Fresco, Segal, Buis, & Kennedy,2007)。MBCT通过以下五因素改善难治性抑郁的症状:正念,降低反刍思维,提高自我关怀能力self-compassion,减少回避行为以及提高负面情绪的接纳能力;。

1、正念–MBCT的核心组成部分—与提高情绪管理能力有关(Arch & Craske, 2006; Linehan, 1993)。它指的是对个体内在和外在环境的抱持一种非评价性的意识,只专注于有限的当前体验上(Brown & Richard, 2003)。正念练习教会抑郁个体从负性认知过程或“螺旋式向下”的消极思维中解脱出来。

2、反刍通常指专注于抑郁症状及其原因、意义和后果的一种重复、侵入性、消极的认知模式 (Brosschot, Gerin, & Thayer,2006; Treynor 等, 2003)。反刍可能是维持抑郁障碍的一个重要驱动力(Nolen-Hoeksema, 2000)。TRD个体倾向于认为反刍有利于自己摆脱恶劣心境,但这种反应风格似乎进一步加深了抑郁症状。这种自我持续的循环会使轻微和短暂的情绪波动升级为严重和“致残性”的抑郁状态 (Segal 等, 2006)。数项研究指出,减少反刍思维可作为抗抑郁药物治疗有效性的重要潜在中介因素 (Kingston 等, 2007; Watkins 等, 2007)。研究发现,正念冥想可降低抑郁患者的反刍水平,即使是那些曾接受CBT治疗的个体(Broderick, 2005; Ramel 等, 2004)。这表明,正念冥想可以在CBT之外提供额外的益处。

3、提高自我关怀能力,可有效缓冲消极自我感受或情绪的负面影响(Leary, Tate, Adams, Allen, & Hancock, 2007)。Kuyken等人在1年的时间内对缓解期患者进行研究发现,在维持治疗效果上,MBCT与抗抑郁药物的预防症状复发有效性相似。在一项二级分析研究中,自我关怀能力是MBCT预防抑郁症复发的重要调节因子(Kuyken, peronal communication, 2009)。因为难治性抑郁TRD患者通常表现出高水平的自我苛责,因此MBCT中的提高自我关怀能力对于这一群体十分有用。

4、提高对负面情绪的接纳与容忍,强调正念训练的观察和监控技巧可以增加患者对内部体验(即使是负面体验)的容忍程度(Linehan, 1993)。从功能上看,正念练习可视作是一种暴露治疗(exposure procedure)程序;个体中立客观地看待那些负面消极的抑郁想法和情绪,以降低对负面情绪的反应强度和减少回避行为(Baer, 2003),进而减轻负面情绪(Allen, Chambers, & Knight, 2006)。提高对抑郁的接纳水平,降低对负面情绪的回避,有助于减轻总体的负面情绪(Hayes, Luoma, Bond, Masuda, & Lillis, 2006)。这是MBCT会教授的一种技能,它有助于个体更充分地参与到自己的生活中,对新行为进行正强化。这种技能对于TRD个体来说至关重要,因为他们会经常回避大多数(即使不是全部)生活领域(如工作、学习等),从而强化了回避行为。

个案描述:张红(化名)

张红,49岁,女性,慢性难治型抑郁患者。通过仔细询问,她报告自儿童期就一直处于抑郁情绪中。她能够清晰地描述之前四次抑郁发作情况;虽然接受过抗抑郁药物和心理治疗,但每次抑郁发作都比上次发作的时间长。虽然这次抑郁症状发作可能与最近的生活压力有关,但之前症状发作并没有明显的应激诱因,抑郁症状忽然袭来。

她的这次抑郁发作起于1年前,当时张红就开始寻求精神科医师的帮助了。过去,她尝试过各种药物和心理疗法,包括历时数年的精神分析治疗。在这次发作期里,张红前后服用文拉法辛进行治疗,产生了些许积极效果,但同时增重40斤。然后她换药(安非他酮)服用,但未发现有任何改善作用。她也服用过舍曲林,同时用锂盐作为补充药物,但治疗结果依然不尽人意。除了抑郁症状,她还出现焦虑和入睡困难症状,包括过早醒,睡眠中断和难以入睡,经常仅在白天小睡一会儿,但很久都没有好好睡一觉了。她尝试过多种安眠药,没有一种可有效缓解睡眠问题。她的精神科医师也推荐了其他药物,但张红症状仍未出现改善。在服用多种抗抑郁药物失败后,她被转介进行MBCT治疗。

尽管职业生涯很成功,但张红仍认为自己很失败。她难以集中注意力以及专注于工作,也无法从喜爱的活动中获取以前的乐趣,她发现工作已经耗尽了她所有精力。她变得越来越孤僻,不愿意与丈夫和孩子沟通交流,出现抑郁心境、严重失眠、食欲性欲减退、社交回避、以及缺乏精力等症状。她报告自己未曾有过自杀想法,但却希望自己患上一种致命疾病或就这样直接消失。她从没有过自杀尝试,也从没要求住院治疗。

张红还出现了创伤后应激障碍残余症状,这似乎与童年期遭受过性虐待有关。她从5岁起就遭受性虐待直至10岁左右,偶尔会有闪回和噩梦,甚至极度焦虑和侵入性画面。她在之前的心理治疗中讨论过这件事,但并没有任何帮助。

张红认为,自己的抑郁症状可能是由于近期生活中的压力导致的,她的子女最近也正处于特殊阶段。在张红刚接受治疗时,她的儿子刚从大学毕业,正在找工作;女儿还有几周就要结婚了,即将到来的婚礼给她造成了很大的压力。对即将到来的婚礼的担忧在她的心中有很大的影响。张红工作上也遇到了困难,在最近一次会议中,她觉得自己被老板出卖了。她说自己有严重的拖延,只有任务快到临界点才开始处理。她最近考虑过申请残疾人证提早退休,她对是否存在某种有效治疗方法可以解决自己目前的问题,持质疑和绝望的态度。

针对张红进行的基于正念的认知行为治疗

MBCT干预手段最初是由Segal等人 (2002)提出的,但针对张红的难治型抑郁TRD症状,我们进行了特殊的修订, 旨在通过增加对当下情绪体验保持中立客观的态度来提高情绪管理能力,习得脱离负面思维和感觉的技巧,从而提高接受度以及减少经验性回避行为。在张红的案例中,必须对MBCT治疗手册进行修改;因为最初版本是针对处于缓解期患者所设计的,重点是预防复发。而我们的患者目前正处于抑郁发作期间;因此, 需要根据当前具体抑郁症状进行特殊调整。如将类似,”当你抑郁时” 替换为 “注意目前的抑郁情绪体验是什么样子的”。此外, 我们纳入了几种在接纳承诺疗法ACT,Acceptance and Commitment Therapy中经常使用的练习和比喻 (ACT; Luoma, Hayes, & Walser, 2007; Zettle, 2007) ,帮助患者有意识地关注自己当下的体验。

以下治疗方案节选自王翼心理工作室(抄袭转载可耻)

1、第一次治疗小节中,我们进行了有关抑郁和反复发作的心理健康知识教育;从已发表的研究数据–包括整个生命阶段抑郁(作为一种慢性疾病)发展以及复发情况的各种图表数据。了解这类信息有助于减轻对持续性症状和复发症状的内疚感,同时也强调了制定有效治疗和预防复发方案的重要性。

2、第二次治疗小节引入了想法压抑实验,这项练习用来比喻,接纳症状的存在和放弃试图摆脱症状的挣扎反而更有助于疾病的恢复。接纳负面情绪与症状,而不是急切地想要控制或挣扎以摆脱。张红开始明白, 试图摆脱负面情绪和抑郁不是有效的应对方法, 事实上, 这种策略可能会适得其反。

3、在第三次治疗小节中, 我们向张红呈现了以下等式: 症状=抵抗 x 痛苦(如, 躯体疼痛或情绪痛苦, 如抑郁;Young, 2004)。有几个例子可以用来解释这个等式。如果某人患有入睡困难, 并试图通过对抗来强迫自己入眠, 那么睡眠的问题会愈发严重。另一方面, 接受自己在某几个特定的夜晚无法得到充足的睡眠 (即降低对无法入睡的心理抵抗) 可能会入睡地更快, 或至少可以减轻额外的负面和痛苦情绪(抵抗当下体验的副作用)。

4、在第四次治疗小节中教会患者: 回避抑郁情绪实际上会加重抑郁症带来的痛苦。虽然回避行为会在短期内缓解症状, 但从长期来看,它们不仅无法解决问题, 还可能使抑郁症状恶化 (Zettle, 2007; Zettle & Hayes, 2002)。张红之前也曾回避抑郁情绪,过分专注于工作,回避社交活动,甚至避免与家人进行交流。通过治疗,她意识到自己不知何时在慢慢远离那些增加生活乐趣的事物, 并尝试改变这种情况。

5、第五次治疗小节中, 引入了一个非常有用的隐喻。温斯顿·丘吉尔(二战时的英国首相)称自己的抑郁状态为 “黑狗” (black dog;Johnstone, 2006), 将抑郁发作的那天称为“黑狗回来了”。这个比喻就是个体回应抑郁症状的背景下提出的。抑郁个体对“大黑狗”会产生一系列的反应, 从恐怖到好奇。对这个比喻进行的讨论使患者把他们的抑郁症状概念化成某种事物,对这些事物患者不同的应对方式是造成症状是否改善的重要因素。对张红来说,这一点尤为突出, 她甚至在某些时刻意识到,不再将抑郁当成是自己的敌人, 自己可以和它共存, 而不是担心害怕它再次发作而畏畏缩缩地生活。

6、第六次治疗小节中,另一项练习旨在强调正念接纳,允许症状起伏,带着症状过富有意义的生活。张红需要写下某些必须改变的事物,只有这样自己才能正常生活。她选择改变自己的抑郁症状。她认为, 如果不首先摆脱抑郁症, 就不可能过上幸福美满的生活。张红把这个写在卡片上, 并放在口袋里, 这时我们提出了 “驴子僵局” 的比喻 (Luoma等, 2007),即越用力拉驴子(犟驴子),驴子就越是抗拒。让驴子动起来的方法是在它旁边一起移动, 然后引着它朝你想去的方向前进。当将这应用于张红的抑郁症时, 她在不断试验的情况下发现,拥有完整和有意义的生活不是要摆脱抑郁症, 而是要与它一起前进, 而不是抵抗和斗争。这样, 她开始意识到,即使抑郁症状存在,自己仍可以正常生活,而不需要一直压抑自己的生活直到抑郁症状得到解决。同时,张红认识到, 尽管自己患有抑郁症, 但仍可以在家庭和工作中发挥作用, 尽管无法达到状态良好时的正常效率。她开始理解,她并没有如此不堪。她甚至开始在与老板互动中自信果断地说出自己的看法,尽管她的抑郁症状一直都存在,这反过来也减轻了她的无助感。

7、第七次治疗小节,以第三人称视角观察想法,通过治疗使张红开始意识到自己的想法就只是想法, 而不是事实。短暂的、专注于唿吸的静坐冥想是一个标准的、可引起张红共鸣的MBCT练习。当某些负面想法出现时,她能及时意识到它们。在治疗中治疗师要求张红以第三人称视角问自己:“张红在想什么?”。她在这项练习中意识到, 自己可以真正以中立客观的视角观察脑海中出现的各种想法。

8、第八次治疗小节, 旨在改变她与抑郁间的关系。(Frankenstein exercise,最初用于基于正念的放松技术中)。张红扮演 “受害者” 角色, 治疗师扮演 “抑郁怪物” 角色;结束后,角色翻转再进行一次。这种练习帮助患者理解:当在扮演受害者角色时,张红可能会出现以下情况:她可能会在“怪物”攻击面前退缩, 或回避, 又或是接近它, 握紧它的手臂, 并把它引向她想去的方向。所有的可能性都被这一组组 “怪兽” 和 “受害者” 表演出来了。我们以一种隐喻的方式讨论了如何应对抑郁,强调了正念状态虽不会改变“怪物”, 但却可以使它变得不那么强烈和可怕。这种有意识、坚定果断的的反应(握住手臂和主导它的方向) 让张红在不需要改变或抵抗抑郁的情况下,开始找回对生活的控制感。张红接着开始看到, 尽管抑郁症状时刻伴随,但她可以像以前一样,开始尝试参与更多令人愉快的活动;而不必等到抑郁消失后才能继续生活。这一点在积极参与家庭体育活动中尤为明显。

9、第九次治疗小节,讨论期望与抑郁和自尊的关系。帮助抑郁患者设定更现实合理的期望值是维持自尊水平(自我价值感)的关键。事实上,抑郁个体倾向于为自己设定不切实际的高期望值, 然后对自己未能实现这些期望而自我苛责。下面的等式可简单地用来描述自尊, 成就和期望之间的关系: 自尊=成就/期望。

相比于提高成就水平,将期望值调节至现实水平更有助于患者提高自我接纳程度。抑郁症个体的期望值往往设置地过高以至于即使取得了很好的成就, 但仍无法达到自己的期望值。帮助张红了解并设置合理期望 (婚姻、子女和成功的事业) 有助于提高她对自己的接纳度和满意度。反复发作的抑郁症状不等同于自己无能。

总结与反思

张红的抑郁发作症状不受控制,这在抑郁复发中很常见(Segal, Williams, & Teasdale, 2002)。绝望和无助感会降低她对抑郁症治疗的依从性。在这次症状发作期间,张红表示自己并没有对本次治疗抱有太大期望,这种信念降低了她的治疗投入度。此外,消极认知强化了张红对药物治疗的悲观看法。对活动的回避减少了接触生活中潜在正强化的机会。

张红的童年创伤史也可能是其对药物治疗无反应的原因之一。Nemeroff(2003)及其同事探讨了童年创伤是如何影响抑郁个体的治疗反应性(Nemeroff等,2003)。结果发现,曾遭受过虐待的个体通常对单一治疗无反应,无论是抗抑郁药物还是心理治疗,所以需要进行联合治疗才能取得最佳治疗效果。这帮助解释了在治疗类似张红这样的患者过程中遇到的某些问题,以便制定更有效的治疗方案。当然,生理和心理因素也在其中起着重要作用;例如,Nemeroff 及其同事已经证实,这些有过童年虐待史个体的海马区体积减小,影响了由创伤经历激活的记忆存储和提取过程(Nemeroff 等,2006;vythilingam 等,2002);这又反过来影响了他们加工并有效整合新信息的能力。

同样,Post及其同事(Post, 2007; Post & Weiss, 2004) 提出,不同类型和强度的压力可能会导致不同程度的大脑敏感化,类似于恐惧的条件反射作用。即使是在潜在压力下,如果条件充分,也可能会引发情绪障碍。Post假设,随着抑郁症状复发次数的增加,所需的触发刺激也越来越少,导致个体症状更易再次发作,治疗更困难。Post的研究–包括动物杏仁核与人类癫痫–表明,一旦症状再次复发,之后进行的药物治疗有效性会逐渐降低,导致个体患上TRD。这项研究强调了发展早期预防干预和药物治疗替代方案的重要性。

但MBCT也存在一个潜在局限性,即个体连续在8周时间内参与治疗以及完成家庭冥想作业,是需要很强大的治疗动机的。有些人怀疑抑郁患者是否存在足够的治疗动机以及注意力,但张红的个案以及前面提及的开放研究显示,TRD患者确实可以习得某些技能并从中获益 (Eisendrath 等, 2008; Finucane & Mercer, 2006; Kenny & Williams, 2007)。事实上,由于抑郁症状的存在,这些患者会非常积极地参与MBCT治疗。我们还不定期举行“病友团聚会”以巩固(完成治疗)患者的治疗效果。

作者:王翼 刘悦

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王翼心理工作室治疗范围(VX:wyxinlixue)

Anxiety disorder/焦虑障碍(特定恐惧,强迫相关障碍,惊恐障碍,创伤后应激障碍)

Major depression/抑郁障碍

Self injury and suicide/自残,自伤行为干预

somatic symptom/躯体形式障碍(疼痛障碍、躯体症状、疾病焦虑障碍)

relationship and martial issues/亲子关系(和父母关系、和子女关系),亲密关系(包含情感问题、婚姻问题)

eating disorder进食障碍(神经性厌食,神经性贪食和暴饮暴食)

性少数群体(LGBT)咨询

以英文为母语的外籍人士心理治疗(offer psychotherapy to English speaker)

咨询和治疗方法

认知疗法(cognitive therapy)针对抑郁伴随焦虑情绪、低自尊与创伤、自杀与自残行为的干预

行为治疗(exposure response prevention)针对强迫行为、社交回避/恐惧、创伤后应激障碍和惊恐发作的焦虑障碍;躯体形式障碍(疼痛障碍、躯体症状、疾病焦虑障碍)的干预

儿童依恋关系(attachment)的建立对儿童成年后婚姻和人际关系的影响,基于家庭系统的治疗

基于正念的认知行为治疗(mindfulness based CBT)

基于实证研究(evidence-based therapy)的循证心理干预

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开浦兰遭遇专利悬崖,UCB后续有药-重磅抗癫痫药Briviact获CHMP首肯

文:雷诺岛

| UCB的重磅炸弹抗癫痫药物Briviact®获EMA的人用医药产品委员会(CHMP)首肯

近日,UCB的新一代抗癫痫药物Briviact®(Brivaracetam,布瓦西坦)获EMA的CHMP首肯,建议批准用于成人和16岁及以上青少年癫痫患者的部分发作,伴有或不伴继发性全身性发作的辅助治疗。

Briviact®所涉及的剂型有片剂、口服液和注射剂。其中,片剂规格有10mg、25mg、50mg、75mg和100mg。口服液和注射剂的规格则为10mg/ml。临床研究证实,与安慰剂组相比,布瓦西坦每28天部分性发作(POS)频率明显减少。其中,布瓦西坦50mg/天、100mg/天和200mg/天分别为19.5%、24.4%和24.0%(P<0.01)。POS频率减少50%或更多的患者比例分别为50mg剂量组34.2%、100mg剂量组39.5%、200mg剂量组37.8%,安慰剂组20.3%(所有组P<0.01)。

布瓦西坦耐受性较好,最常见的不良反应是嗜睡、头晕、头痛和疲乏。

雷诺陪你读新闻:癫痫是神一种长期、慢性脑部疾病,以脑内神经元群反复发作性过度放电而引起的突发性、暂时性脑功能失常为特征的经系统常见病。癫痫在人群中的发病率为0.6%~1.1%,其中儿童癫痫发病率约为成人10~15倍,约60%癫痫患者起病于儿童期。目前全球约有5000万癫痫患者,每年新增200万癫痫患者。我国约有1000万癫痫患者,其中600多万为有发作的患者,每年新发癫痫患40万。在癫痫患者中,儿童和青少年仍是癫痫高发人群。据估算,我国约有近630万癫痫患者未得到合理、正规治疗。

癫痫的治疗包括药物治疗、手术治疗、物理治疗和心理治疗等。其中药物治疗是最常用,最重要的手段。因癫痫病程长,治疗周期长,抗癫痫药物临床需求越来越大。2008年全球抗癫痫处方药市场销售规模为167.92亿美元,占全球药品市场年度销售规模的2.15%。近年来,受金融危机及三大最畅销抗癫痫药物左乙拉西坦、托吡酯和拉莫三嗪专利保护期的影响,抗癫痫处方药市场规模有所下降。来自IMS数据显示,2013年全球最畅销的抗癫痫药物(AEDs)详见表1。

表1 2013年全球最畅销的抗癫痫药物

在全球最畅销的抗癫痫药物中,作为广谱抗癫痫药的左乙拉西坦(开浦兰®)因可用于癫痫的单独治疗,且不与其它抗癫痫药物发生相互作用,耐受性好等优点而成为一线药物。早在2008年其全球销售额就已突破20亿美元。然而,受专利悬崖的影响,近年来其全球销售额一度呈下滑趋势。迄今为止,我国CFDA除已批准UCB公司的开浦兰进口外,还批准了重庆圣华曦、浙江京新、珠海联邦和深圳信立泰的左乙拉西坦片。

布瓦西坦是比利时UCB公司的开浦兰(左乙拉西坦)遭遇专利悬崖后推出的一款新型的抗癫痫药物,其结构与左拉西坦相似的AEDs。布瓦西坦通过与突触囊泡蛋白2A(SV2A)结合而发挥抗癫痫作用。布瓦西坦与SV2A的结合力约为左拉西坦的10倍。布瓦西坦具有生物利用度较高,达峰时间较短的特点。反复给药后一周内达到稳定血药浓度,且食物对其吸收无影响。布瓦西坦良好的药理学活性、临床疗效及安全性有望成为继左乙拉西坦后又一重磅抗癫痫药物。

|Volibris®(安立生坦)获欧盟批准扩大适应症

近日葛兰素史克(GSK)宣称Volibris与他达拉非用于肺动脉高压(PAH)的组合疗法获欧盟批准。此次批准是基于IIIb/IV期AMBITION研究的数据。该研究结果显示,与Volibris单药疗法和他达拉非(Tadalafil)单药疗法相比,Volibris+他达拉非的联合疗法可使初始接受治疗的PAH患者的临床失败风险大幅降低50%,具有显着统计学意义(P<0.001)。

此次Volibris的获批可为未来PAH的临床管理提供一种新的疗法。

雷诺陪你读新闻:最早由美国Myogen公司研制的安立生坦是一种选择性内皮素受体A(ETAR)拮抗剂,后期由吉利德开发。其中,吉利德负责美国的市场销售,葛兰素史克负责美国以外的国家或地区的市场销售。安立生坦在美国的商品名为Letairis®,在美国以外的国家和地区则为Volibris®。Letairis®是于2007年7月18日经美国FDA快速审批获得批准的,适应于WHO分类Ⅰ-Ⅲ级PAH。上市剂型为片剂,规格有5mg和10mg。Volibris®在欧盟的上市时间为2008年。

在欧美等国家,PAH被定义为罕见病。PAH是一类以肺动脉渐进性闭塞导致肺血管阻力逐渐升高进而发生右心室衰竭的一种恶性肺血管疾病。常见临床症状有唿吸短促、乏力、胸痛和晕厥。PAH的全球发病率为百万分之十五至五十,PAH已成为严重威胁人类身心健康的公共卫生保健问题。2006 年WHO将PAH列入世界重大慢性疾病监测范围。来自美国国家卫生院的研究数据显示,肺动脉高压的平均生存期仅为2.8年;1年、3年和5年的生存率分别为68%、48%和34%。

目前临床中用于治疗PAH的药物主要有以下4类:前列环素类药物、ETAR拮抗剂、磷酸二酯酶-5(PDE-5)抑制剂和可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)激动剂。其中,前列环素类药物有依前列醇、伊洛前列素、曲前列尼尔和贝前列素钠。除安立生坦外,目前临床中用于治疗PAH的ETAR拮抗剂还有于2001年首获FDA批准的波生坦,以及于2013年10月18日获FDA批准的马西替坦。PDE-5抑制剂对大家而言并不陌生,辉瑞的伟哥®(西地那非)就属PDE-5抑制剂。西地那非是首个获FDA批准用于治疗男性功能勃起障碍(ED)的药物,也是首个获FDA批准用于治疗PAH的药物。不过用于治疗ED的规格为50mg和100mg,而用于治疗PAH的规格为20mg。此外,同属PDE-5抑制剂的药物还有他达那非和伐地那非。属sGC激动剂的药物有2013年10月8日获FDA批准的利奥西哌。

我国目前临床中用于治疗PAH的药物主要以进口为主,价格昂贵。如,葛兰素史克的安立生坦片在中国大陆地区的零售价为9800元/盒(5mg*30片/盒)。目前国内批准进口的PAH药物有伊洛前列素、曲前列尼尔、贝前列素钠、波生坦和安立生坦。已获CFDA批准上市的PDE-5抑制剂临床中仅用于治疗ED,目前尚无可用于治疗PAH的制剂规格。值得一提的是,用于治疗PAH的国产药物仅北京泰德的凯那®(贝前列素钠片)。

安立生坦2013年全球销售额为6.69亿美元,同比增长10.4%。

|欧盟批准Impax公司的Numint™缓释胶囊用于控制成年帕金森症状

近日,Impax实验室宣布,欧盟同意公司的Numient™(左旋多巴/卡比多巴)缓释胶囊用于缓解成年帕金森症状的上市申请。该上市许可除欧盟28个国家外,还包括冰岛、列支敦士登的和挪威。Numient™是Impax公司在美国外获得上市许可的第一个商品名药物,这开启了该公司的全球市场布局。Numient™的获批是基于在早期和晚期帕金森患者中进行的Ⅲ期临床研究结果。Numient™最常见的不良反应有恶心、头晕、头痛、运动障碍和失眠。胃肠出血和过敏性水肿为罕见不良反应。

雷诺陪你读新闻:帕金森病(PD)是一种常见的神经系统变性疾病,在中老年常见的神经变性疾病中排名第2位,仅次于老年性痴呆。PD的患病率约为0.3%,60岁以上人群则增至1%,PD发病率约为8-18/10万。预计2030年全球的PD患者人数将达900万人。我国65岁以上老年人帕金森病的发病率为1.7%。由此推算,我国目前帕金森病患者已超过200万。随着我国人口老龄化的加速,帕金森病的发生率也逐年增加。预计2030年我国帕金森病患者超过400万。

目前临床中用于治疗帕金森病的药物有抗胆碱药,金刚烷胺,多巴胺替代疗法,多巴胺受体激动剂,单胺氧化酶抑制剂,儿茶酚-氧位-甲基转移酶抑制剂6类。

| FDA 批准百时美-施贵宝/艾伯维突破性抗癌药Empliciti®用于治疗多发性骨髓瘤

日前,FDA批准由百时美-施贵宝(BMS)与艾伯维(AbbVie)合作开发的一款突破性抗癌药Empliciti®(Elotuzumab)用于既往已接受一种或多种治疗方案的复发或难治性多发性骨髓瘤(MM)患者的治疗。根据提交至FDA的一项III期临床研究(ELOQUENT-2)结果显示,与Revlimid(来那度胺)+地塞米松联合疗法相比,Elotuzumab+Revlimid+地塞米松联合疗法使复发或难治性多发性骨髓瘤(MM)患者无进展生存期显着延长(中位PFS:19.4 vs 14.9个月,p<0.001),疾病进展或死亡风险显着降低30%,总缓解率显着提高(ORR:79% vs 66%,p<0.001)。

在今年9月初,FDA授予了该药的优先审批权,在不到3月的时间内,FDA就批准了该药。

雷诺陪你读新闻:Empliciti®是一种CS1单克隆抗体,直接作用于浆细胞表面高表达的糖蛋白CS1,可抑制细胞间的黏附作用,从而减弱基质细胞对骨髓瘤细胞的生长刺激作用。Empliciti®可通过抗体依 赖 的 细 胞 介 导 的 细 胞 毒 性 作 用作用诱导骨髓瘤细胞死亡。Empliciti®最常见的不良反应有疲乏、腹泻、发热、便秘和咳嗽等 。

今年真是MM领域治疗药物的丰收年!时至今日,美国FDA在2015年间已批准4个用于治疗MM的药物,它们分别是诺华的Farydak®(Panobinostat),杨森生物技术公司的Darzalex®(Daratumumab),日本武田的Ninlaro®(Ixazomib)以及百时美-施贵宝/艾伯维突破性抗癌药Empliciti®。这些药物的陆续获批为MM的治疗进入了一个新的时代,同时也驱动了MM药物市场的增长。先前, GlobalData 曾预言全球MM治疗市场规模将从 2014 年的 89 亿美元飙升至 2023 年的 224 亿美元。Empliciti®有望成为百时美-施贵宝继Opdivo后在肿瘤领域的又一枚重磅炸弹。分析师曾预言Empliciti®将于2023年达42亿美元的销售峰值,而Darzalex®也不示弱,其也将于2023年迎来销售额为37亿元的销售峰值。不过,预言终归是预言,Empliciti®与Darzalex®孰更胜一筹,我们将拭目以待。

| NICE推荐Brintellix®(Vortioxetine)用于治疗重度抑郁发作(MDE)

近日,NICE(英国国家健康与临床卓越研究所)推荐灵北制药的Brintellix®(Vortioxetine,沃替西汀)用于治疗重度抑郁发作(MDE)。NICE会员会将Brintellix®的有效性与其它三线抗抑郁症药的有效性相比较,以确定Brintellix®作为一种成本效益好的选择,可在当前疾病发作时对两种抗抑郁药无应答的成年抑郁患者中推荐其用于治疗重度抑郁发作。NICE评价委员会认为,与其它抗抑郁药物相比,Brintellix®的增量成本效益比为9000欧元/质量调整生命年。今年初,Brintellix®成为欧盟首款在抑郁症患者中可以改善认知功能的抗抑郁药物。

雷诺陪你读新闻:于2013年9月30日获美国FDA批准的Brintellix®是由武田和灵北合作开发的一款抗抑郁药,临床上用于治疗重度抑郁。获批剂型为片剂,规格有5mg、10mg、15mg和20mg。Brintellix®的抗抑郁作用与抑制 5- 羟色胺(5-HT)的再摄取而增强中枢神经系统 5-羟色胺能的活性,另外与 5-HT3 受体的拮抗作用和5-HT1A受体的激动作用有关。Brintellix®的临床定位主要是作为老年抑郁症患者的一线治疗选择,对常用选择性5-HT再摄取抑制剂无效的患者的二线治疗选择。尽管目前临床上用于治疗抑郁症的药物并不少,但某种意义上说,Brintellix®的问世给重度抑郁症患者提供了一种新的选择方案。

值得一提的是,武田和灵北于2015年8月已向美国FDA提出有关本品的补充申请,其目的旨在改善重度抑郁症成人患者的认知功能。预计FDA将于2016年3月28做出审评决定。若获FDA批准,Brintellix®将成为首款可改善抑郁症患者认知功能的抗抑郁药。尽管有关Brintellix®的市场预测值众说纷纭,但其临床地位及市场潜力不可估量,完全有望成为新一代抗抑郁药的新宠。

Brintellix®在美国的核心专利有8476279、7144884、8969355和8722684。原研公司已向我国CFDA提出注册申请。本品国内研发热度较高,目前已有包括山东罗欣、海南皇隆、南京华威、南京海纳、河北瑞森、瑞阳制药、吉林四环、天津汉康、郑州大明、江苏豪森、山东康美乐、盛世泰科、江苏科菲平、北京百川汇德、合肥创新、北京和诚先锋、陕西步长高新、北京赛思源、北京深蓝海、山东创新等在内的多家企业已向我国CFDA提出注册申请。

— 精彩回顾 —

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什么?打唿噜能打出抑郁?

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阻塞性睡眠唿吸暂停(Obstructive sleep apnea,OSA)在DSM-5中,被归为睡眠障碍类别的一种精神障碍。近年来,随着各种测试方法不断进展,对OSA进行深入的综合研究,发现本病存在复杂性、多变性和普遍性。因此,对OSA不能一般地视为社会生活中影响旁人休息的厌烦声响,而是需要进行仔细检查的一种临床疾患,它可引起许多严重的并发症。

几乎所有病人睡眠后都有高调的鼾声,影响同室人休息。而由于产生鼾症的解剖部位与耳鼻、咽喉关系密切,不少病人往往首先求治于耳鼻咽喉科。DSM-5对OSA唿吸不足综合征的定义为:

1、多导睡眠监测(PSG)的结果中,每小时睡眠至少有5次阻塞性唿吸暂停或唿吸不足,并伴有下列任何一种睡眠症状/夜间唿吸障碍:睡眠期间打鼾、憋气或睡眠唿吸暂停;日间嗜睡、疲劳,或尽管得到了足够的睡眠时间,依旧不能从睡眠中恢复精神,并且这种现象不能被其他医学障碍所解释,也不能归因于其他身体状况。

2、PSG监测每小时睡眠发生15次以上阻塞性唿吸暂停和/或唿吸不足的证据,无论伴随症状如何。

对OSA更广泛使用的诊断标准是《国际睡眠障碍分类》第三版(ICSD-3)对其进行的定义,而ICSD-3的定义与DSM-5对OSA的定义非常相似。

OSA患病率

在一般人群中OSA的患病率因年龄和性别而异。在30至49岁的男性中,OSA发生率为10%;在老年男性(50岁至70岁)中,发生率可达17%。30至49岁的女性患病率为3%,而在50至70岁的女性中,患病率为9%。[1]OSA与疲劳驾驶、机动车事故、高血压、中风、冠状动脉疾病、胰岛素抵抗、II型糖尿病以及围术期并发症等发生风险增加有关,与没有OSA的患者相比,OSA患者的全因死亡风险增加了2-3倍。

研究则显示了MDD与OSA之间的“共存”关系,如果存在其中一个,则另一个的发生率也会增加(若患者为MDD,则很可能伴随OSA,反之亦然)。Peppard et al. [2] 进行的一项为期4年包含1400名社区住院患者样本量的前瞻性研究[3]发现,轻度OSA患者发生抑郁症的概率增加了2倍,中度至重度OSA患者发生抑郁症的概率增加了2.6倍。Wheaton et al.[4] 进行的一项大型全国性研究显示,睡眠唿吸暂停(OSA)和患者健康调查问卷-9(Patient Health Questionnaire-9,PHQ-9)评分高于10分之间有很大的联系,优势比为2.4。

病例描述

Z是一名50岁的女性,她成年生活的大部分时间都被MDD困扰,并且在她产后还出现了MDD症状的进一步恶化。当对她进行初步评估时,她的PHQ-9得分很高。她对医生报告说,她作为一个单身母亲抚养孩子长发,需要长时间工作来补贴家用,多年来睡眠时间都很少。

她之前没有服用过抗抑郁药,因此在治疗期间,她很快就对抗抑郁药作出响应。显而易见的是,抗抑郁药对她的症状起到了一定的控制作用,但是她仍然感到疲劳、缺乏动力,感觉到她已经失去了恢复力。

在随后的临床过程中,又找到了其他主要症状,包括快感缺乏、睡眠过度、缺乏动力、将睡眠作为应对机制、注意力地下、烦躁不安、情绪调节能力差等。关于其睡眠问题,经过主治医生的进一步调查和挖掘,发现Z已经有几十年的打鼾历史,但她从来没有认为这是一种病态。她每个晚上的睡眠时间都可以达到7-8小时,但是她每天早上醒来都觉得很疲倦,然后她就将这种疲倦归因于她的抑郁和低落。

OSA和MDD共病

OSA与MDD之间的关系机制尚未明确。有许多可能的因素,包括“破碎的”睡眠、组织缺氧和睡眠-苏醒周期的中断。还有一种假设就是抑郁症可能加剧或阻碍由OSA引起的神经元损伤的恢复,并且这种增加的损伤可能发生在负责情感和认知的脑区域中[5]。

其他可能的因素还包括重叠调节睡眠和情绪的神经递质,如5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素和γ-氨基丁酸。其中,5-羟色胺是特别有趣的,不仅因为其在抑郁症中发挥的作用,还有另外一个不争的事实,它会影响上唿吸道导致OSA的肌肉力量,并且在唤醒睡眠过程中也发挥重要作用[6]。

关于MDD和OSA之间的关系,是否存在干扰因素或其他更根本的原因?答案是肯定的,年龄、性别、肥胖、高血压、糖尿病、心血管疾病和脑血管疾病等都可能是“罪魁”。如今,这也是一个有趣的研究领域,研究结果有助于指导临床。

诊断

OSA和MDD的共同发生(共病)可能难以诊断,因为有许多症状重叠。虽然PSG仍然是OSA诊断的黄金标准,但是有一些临床筛选工具可用于确定患者是否有增加的OSA发生风险,然后再进行PSG监测。在一般诊疗中,可以使用的推荐筛查工具有STOP Bang问卷(STOP Bang questions)[7]或柏林睡眠品质评估量表(Berlin Questionnaire)[8]。然而,最后使用诊断PSG的决定应基于OSA症状和体征的存在(表1),例如打鼾、失眠、睡眠不足和日间嗜睡。

目前还没有针对OSA患者的MDD筛查工具,并且量表可能受到2种疾病的并列性的影响[9]。然而,共病抑郁的患者往往会报告更多的嗜睡,这也可以通过较高的Epworth嗜睡评估量表(Epworth Sleepiness Scale)评分得到证明[10]。

治疗

一旦患者完成PSG监测,读取睡眠研究报告是非常有意义的,并且这些结果可以传递给患者非常多的信息(表2)。未经治疗的OSA患者以仰卧姿态入睡往往会使睡眠质量更差,因为仰卧位会使OSA恶化。他们也具有较少的REM睡眠(快动眼睡眠,睡眠的最后一个阶段,通过仪器可以观察到睡眠者的眼球有快速转动的现象,唿吸和心跳变得不规则,肌肉完全瘫痪,并且很难唤醒),因为在REM睡眠期间,OSA会明显恶化。在治疗开始后,OSA患者仰卧位较少及REM睡眠较少的补偿现象可以得到逆转。

目前临床上对OSA的治疗选择的是气道正压(positive airway pressure,PAP)治疗,包括包括持续气道正压(CPAP)、双水平PAP(BPAP)或自动PAP(APAP)。对于那些不能容忍PAP治疗的患者,也可以考虑使用其他治疗方法,例如下颌前移器、上唿吸道手术或舌下神经刺激。

病例治疗实况

在主治医生对Z进行进一步临床观察时候,怀疑Z不仅仅是有MDD,而且伴随未经治疗的OSA,因此对Z进行睡眠研究。该研究证实了医生对Z的OSA诊断,诊断基于仰卧位OSA进行的研究(图1和图2)。

在OSA确诊以后,Z被推荐使用6cm水压的CPAP治疗(图3和图4)。结果显示,REM睡眠反弹(因应用药物或睡眠剥夺导致快速眼动睡眠抑制,随后又发生REM睡眠增加,使其占睡眠时间的总百分比增加),阻塞物完全消除,包括延长时间的仰卧位REM睡眠期间也没有再发生。

在CPAP治疗4个月后,Z症状明显改善。她报告说,每天早上醒来都感觉焕然一新,更有动力去度过一整天。她的PHQ-9得分改善,也无需进一步的药物调整。很明显,正如OSA会恶化疲劳症状一样,治疗OSA可以减轻疲劳、缺乏动力和快感缺乏症状,缓解抑郁症。

结论

未经治疗的OSA具有众所周知的不良后果,包括机动车辆事故的双倍发生风险、发病率和死亡率增加(部分原因是代谢综合征增加)以及心血管疾病。MDD和OSA共病的研究对临床是有很大影响的,对于部分耐药性MDD患者或抗抑郁药治疗失败的抑郁患者,进行睡眠监测后发现OSA并对OSA进行治疗往往会对抑郁症的治疗产生帮助;对于MDD和OSA共病的患者,若未进行OSA治疗,也应减少临床上单纯的MDD治疗措施,加上OSA的治疗方案。

由于OSA和MDD共病患者的心血管病发病率较高,因此了解这两种危险因素是否具有协同作用也是很有临床意义的。 在未来的研究中,关于这些问题和遇到这些问题的机遇可能永远都不会结束,但最重要的一点就是,我们要承认、理解和领会MDD与OSA之间的关系。

小编:乔巴

图片来源:网络

参考文献:

1. Peppard PE, Young T, Barnet JH, et al. Increased prevalence of sleep-disordered breathing in adults. Am J Epidemiol. 2013;177:1006-1014.

2. Young T, Palta M, Dempsey J, et al. Burden of sleep apnea: rationale, design, and major findings of the Wisconsin Sleep Cohort study. WMJ. 2009;108:246-249.

3. Peppard PE, Szklo-Coxe M, Hla KM, Young T. Longitudinal association of sleep-related breathing disorder and depression. Arch Intern Med. 2006;166:1709-1715.

4. Wheaton AG, Perry GS, Chapman DP, Croft JB. Sleep disordered breathing and depression among U.S. adults: National Health and Nutrition Examination Survey, 2005-2008. Sleep. 2012;35:461-467.

5. Cross RL, Kumar R, Macey PM, et al. Neural alterations and depressive symptoms in obstructive sleep apnea patients. Sleep. 2008;31:1103-1109.

6. Buchanan GF, Smith HR, Macaskill A, Richerson GB. 5-HT2A receptor activation is necessary for CO2-induced arousal. J Neurophysiol. 2015;114:233-243.

7. Farney RJ, Walker BS, Farney RM, et al. The STOP-Bang equivalent model and prediction of severity of obstructive sleep apnea: relationship to polysomnographic measurements of the apnea/hypopnea index. J Clin Sleep Med. 2011;7:459-465.

8. Netzer NC, Stoohs RA, Netzer CM, et al. Using the Berlin Questionnaire to identify patients at risk for the sleep apnea syndrome. Ann Intern Med. 1999;131:485-491.

9. Harris M, Glozier N, Ratnavadivel R, Grunstein RR. Obstructive sleep apnea and depression. Sleep Med Rev. 2009;13:437-444.

10. Ishman SL, Cavey RM, Mettel TL, Gourin CG. Depression, sleepiness, and disease severity in patients with obstructive sleep apnea. Laryngoscope. 2010;120:2331-2335.

反复腹痛或许是腹痛型癫痫

在临床中,儿童或者青少年患者因腹痛就诊,患者家属反映患者每隔一段时间或者经期前就会腹痛,疼痛部位一般为脐周或全腹,,腹痛难忍但可自行缓解,反复发作,入院体查及相关辅助检查未见明显阳性结果,按照「胃肠痉挛、胃肠炎、痛经」等常规诊治未见好转。

对于这些难治性腹痛病例或许应该考虑腹痛型癫痫的可能。

1. 腹痛型癫痫的临床特点

1868 年 Trousseau 首次描述了腹痛型癫痫。目前普遍认为腹痛型癫痫是较为少见的疾病,多见于儿童,可能是丘脑下部发作性功能紊乱所致,主要表现反复发作无明显诱因突发性腹痛,部位多在脐周,发作次数与持续时间不等,间歇期正常,腹痛前多有恶心、呕吐、腹胀或腹泻等胃肠症状,特别是颞叶性癫痫,但无明显意识障碍及抽搐症状,有关实验检查结果基本正常,神经系统也无阳性体征,容易被误诊。

2. 腹痛型癫痫的脑电图变化

74% 的患者脑电图表现异常,以颞区最常见,其次为额颞区或者泛化,顶额区少见。脑电图主要特征为发作性高幅慢波,较多的散在性中高幅尖波或尖慢复合波、棘波、棘一慢复合波、过度换气后病理波呈阵发性加重。发作间期脑电图可能正常。

3. 腹痛型癫痫的诊疗

腹痛型癫痫表现形式多样,诊断较为困难,但如有脑电图癫痫样改变以及抗癫痫药物治疗效果佳,则可以作为诊断依据,临床上如症状明显,脑电图检查正常,在排除其他可能性疾病以后,可作药物诊断性治疗,对于反复发作性腹痛,可自行缓解,消化系统检查无异常的儿童或青少年患者,应考虑腹痛型癫痫可能。

抗癫痫药物如苯巴比妥钠、苯妥英钠、丙戊酸钠、卡马西平、奥卡西平,都可以一定程度上改善临床症状以及脑电图异常,少部分患者可能疗效不明显。药物的使用需要综合考虑患者的临床特点以及药物的副反应等因素。

发作间期患者脑电图可能表现正常,因此治疗不应该单纯依靠脑电图变化,更重要的是结合临床症状。建议患者坚持服用抗癫痫药物,临床医生也应做好随访工作,直到患者症状完全缓解或者脑电图恢复正常,或者大约最长两年时间的药物治疗。