急性肺栓塞的热点问题

11月 18, 2020 健康社会

2014年ESC年会上发布了第3版急性肺栓塞(APE)诊疗指南(以下简称”新指南”)。与前两版比,新指南在肺栓塞(PE)的易患因素、危险分层、治疗策略、新型抗凝药物治疗及慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)等方面作了进一步更新。第三军医大学新桥医院黄岚教授就新指南中的更新要点为大家进行详细阐述。

一、更新PE易患因素

不同种类肿瘤的静脉血栓栓塞(VTE)风险不同,血液系统恶性肿瘤风险最高,其次是胰腺癌、胃肠道肿瘤、肺癌、脑部肿瘤。口服避孕药是育龄女性VTE最常见的易患因素。心肌梗死和心衰增加PE风险,VTE增加心肌梗死和卒中风险。

1.强易患因素

2.中等易患因素

3.弱易患因素

二、细化PE危险分层

1.强化并简化了初始危险分层(上图所示)。

2.根据危险分层决定下一步的诊疗策略。

3.推荐对怀疑急性PE患者采取”三步走”策略,即首先进行临床可能性评估,再进行初始危险分层,然后逐级选择检查手段明确诊断。

(1)伴休克或低血压的可疑PE患者

对于伴休克或低血压的可疑PE患者可经急诊CT血管造影(Ⅰ,C)、床旁经胸超声心动图(Ⅰ,C)进行诊断。若可疑PE患者高度不稳定,超声心动图证实右心室功能不全应立即启动再灌注治疗,无需进一步检查;若发现右心血栓则更强化PE诊断。

对于有右心室功能不全征象且病情不稳定、不能行CT血管造影的患者,可床旁加压静脉超声或经食道超声心动图查找静脉或肺动脉血栓,以进一步支持PE诊断(Ⅱb,C)。

对于疑诊ACS直接送往导管室的不稳定患者,行冠脉造影排除ACS后,若考虑PE,则可行肺动脉造影(Ⅱb,C)。

(2)不伴休克或低血压的可疑PE患者

对于不伴休克或低血压的可疑PE患者可行临床概率评估(Ⅰ,A)。推荐简化版的Wells评分和Geneva评分(如下图所示),然后根据临床概率高低决定下一步诊疗策略。

Wells评分表

Geneva评分表

对于临床概率低、中或PE可能性小的患者,行血浆D-二聚体检测,以减少不必要的影像学检查和辐射,建议使用高敏法检测(Ⅰ,A)。若患者临床概率低或PE可能性小,如高敏或中敏法检测D-二聚体水平正常,可排除PE(Ⅰ,A)。若临床概率中等,且中敏法检测D-二聚体阴性,需进一步检查(Ⅱb,C)。

对于临床概率高的患者,新指南强调行CT肺血管造影明确诊断。

对于CT肺血管造影,发现近段或更近段的血栓,可确诊PE(Ⅰ,B);亚段病变的诊断价值和临床意义仍存争议,建议进一步检查确认PE(Ⅱb,C)。

三、解析PE治疗策略

1.进一步强化了危险分层概念,据此决定下一步治疗策略;

2.根据是否出现休克或持续性低血压对疑诊或确诊PE患者进行初始危险分层,以识别早期死亡高危患者(Ⅰ,B);

3.出现休克或低血压,应立即视为高危患者,进入紧急诊断流程,一旦确诊PE,迅速启动再灌注治疗。治疗时首选溶栓治疗(Ⅰ,B),溶栓禁忌或失败者,可行外科肺动脉血栓清除术(Ⅰ,C);对于有溶栓禁忌症或溶栓失败者,也可经皮导管介入治疗(Ⅱa,C);

4.非高危患者,不推荐常规全身溶栓治疗(ⅢB);

5.临床风险预测评分,推荐PESI或sPESI评分系统,用以区分低危或中危PE患者(Ⅱb,B);

6.中危患者超声心动图或CT评估右心室功能,生物标志物评估心肌损伤,进一步危险分层(Ⅱb,B);

7.中高危患者,严密监测,以早期发现血液动力学失代偿,并启动补救性再灌注治疗(Ⅰ,B)。

四、推荐新型口服抗凝药(NOACs)

近年来大规模临床试验为新型口服抗凝药的应用提供了证据,RE-COVER、RE-COVERⅡ、EINSTEIN-DVT、EINSTEIN-PE、AMPLIFY、Kokusal-VTE等试验结果显示,这些药物的有效性不劣于标准的肝素或华法林方案,且大出血等安全性终点事件方面可能优于华法林。新指南首次就新型口服抗凝药在急性PE中的应用作了全面推荐,4种新型口服抗凝药均可替代华法林用于初始抗凝治疗(Ⅰ,B)。利伐沙班和阿哌沙班可作为单药治疗(避免了合用肠外抗凝剂),但急性期治疗的前3周(利伐沙班)或前7天阿哌沙班需增加口服剂量;达比加群和依度沙班必须联合肠外抗凝剂应用(Ⅰ,B)。以上4种新型口服抗凝药均不能用于严重肾功能损害者(ⅢA)。

五、关注PE长期并发症

CTEPH是以唿吸困难、乏力、活动耐力减低为主要表现的一组综合征,是急性肺栓塞(APE)的长期并发症。对于APE抗凝治疗3个月后仍合并唿吸困难、体力减退或右心衰竭的患者,均应评估是否存在CTEPH(Ⅱa,C)。

CTEPH的诊断需满足两个条件:①右心导管术测量肺动脉平均压≥25mmHg,肺小动脉楔压≤15mmHg;②至少一个肺段灌注缺损,或肺动脉CT成像或肺动脉造影发现肺动脉闭塞。

CTEPH的诊断流程

核素肺通气/灌注扫描是诊断CTEPH的首选影像学检查,敏感度和特异度分别为96%~97%、90%~95%;CT肺血管造影和右心导管术也是CTEPH诊断的必要检查,前者可确定机化血栓位置,后者可评估肺动脉高压严重程度;肺动脉造影是明确肺血管解剖的”金标准”,可判断是否存在慢性血栓栓塞、栓塞位置及外科手术可行性,并排除其他诊断。

肺动脉血栓内膜剥脱术仍是CTEPH首选治疗。新指南强调,对于CTEPH患者,必须由一个多学科专家团队评估是否可行手术或药物治疗(Ⅰ,C)。对于不能手术或术后持续存在(或再发)的CTEPH,可使用鸟苷酸环化酶激动剂Riociguat(Ⅰ,B)或其他已经批准的靶向药物治疗(Ⅱb,B)。所有CTEPH患者推荐终生抗凝治疗(Ⅰ,C)。

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编辑 崔凤娟┆美编 柴明霞┆制版 田新芳

作者 builder18

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