心脏健康杂谈系列六:急性心肌梗死的院外急救+胡大一点评

5月 26, 2021 心理资讯

冠心病论坛(第一期)

急性心肌梗死的院外急救

丁荣晶(2017/06)

今天很高兴和大家分享急性心肌梗死的院外急救与心源性猝死的治疗。大家知道,现在急性心肌梗死的发生率越来越高,且急性心肌梗死是心脏病中最凶险的一个疾病。主要的问题是识别发病比较困难,即患者发病时不知道是急性心肌梗死,因此非常容易在院外出现问题。我在临床上一直以来从事急性心肌梗死的相关工作,发现了4个问题:

1. 患者在发生急性心肌梗死之前经常是有先兆的,而这些先兆往往被忽略了。如果能在先兆阶段及时干预,很多患者可能避免急性心肌梗死。

这些先兆有哪些呢?

1)发病前的1-2周突然出现胸闷不舒服的情况,比如先前走路没有问题,现在一走路就感觉胸闷、憋气或者心前区火烧火燎,或者表现为牙酸牙疼。出现这些情况,应怀疑是否心脏的问题,及时到正规医院就医。这是不稳定心绞痛。

2)平时有心绞痛发作,表现为活动量大时有胸痛、心前区不适;最近这段时间,很小活动量也开始出现胸痛,尤其是不活动时出现胸痛,即高度提示很快可能发生心肌梗死的风险,一定要尽快就医,此时规范化药物治疗可能避免心肌梗死。

3)从来没有难受过,这段时间早晨上班路上或晨练,就开始出现心脏、心前区、胸口的不舒服,或者出现牙疼、牙酸,一停下来就好了。这也是心绞痛的征兆,须尽快就医。

2.发生心肌梗死当时的情况。

心肌梗死发生当时的症状就是胸痛。但很多人说,我不疼,只是憋气。事实上,憋气,从医学术语的角度也是一种疼痛,也叫心绞痛。心绞痛不单指疼痛,有可能是胸闷,有可能是火烧火燎的感觉,有可能是发酸的感觉,总之是胸口不舒服。心肌梗死时除了胸痛之外还发有大汗,如果胸痛的已经出汗了,一定要引起重视,这不是一个好的兆头。有些患者讲,我平时就有胸疼,一会儿就好了,我忍一忍就过去了。而心肌梗死的疼是忍不过去的,会一直疼着。

一般来说,胸痛伴大汗20分钟以上很可能是由于冠状动脉血管闭塞,即心肌梗死(发生心肌坏死)。患者首先可以自我含服硝酸甘油,这是救命的方法之一,但是硝酸甘油不能多含,不要含服连续超过3粒,否则很容易出现低血压进而造成另一种风险。因此,当发现含服硝酸甘油1片、2片之后胸痛不缓解,一定要尽快叫救护车到医院。

到医院不要到普通的诊室,一定到急诊室。患者可能认为心内科是治疗心脏病最好的地方,然而心内科是普通诊室,患者需要按照挂号的顺序排队等候,等待的过程中可能出现意外;普通诊室中,心电图等各项检查分散在不同的地方,患者持检查单到检查地的路途当中也可能出现意外。2点强调:

1)有胸痛去急诊室,这是大家务必牢记于心的常识。

2)大家一定唿叫急救车,确保安全;不要步行、骑车、叫出租车或开私家车。

3. 有些急性心肌梗死的发生即为猝死。大家在新闻中时常看到,有人(如在家中、地铁上)突然倒地不行了。这种情况下,如果我们能够及时施以援手,很多的患者是可以被救活的。

施以援手的方法:心肺复苏

在日常生活中,当发现有人突然意识丧失(或伴有全身抽搐)而倒地时,目击者(旁观者、抢救者)发现周围没有除自己以外的其他人时,要立即开始心肺复苏,1)来到患者的右边,马上使其平卧(将患者头、胸处于同水平,最好躺在坚硬的平面上);2)观察周围有无威胁到自身的情况;3)确认安全后,马上蹲在患者身旁,轻拍其双肩并大声唿叫,比如“同志,你怎么了?”;4)若没有反应,观察患者个体有无唿吸和胸廓起伏,用中指和食指并拢从患者喉结向左滑动1厘米左右,看有无动脉搏动,当发现没有动脉搏动,提示没有唿吸和心跳;5)确认患者没有唿吸和心跳后,立即跪在地上,解开患者的上衣;6)寻找患者两乳连线中心点(胸骨正中);7)左手在下,右手在上,两手掌根重叠,十指交叉相扣;8)身体前倾,使自己的两肩正对患者胸骨上方,两臂伸直(肘关节不能弯曲,上臂与患者身体垂直),肩、肘、腕成一个垂直轴面;9)利用上半身的体重和肩、臂的力量垂直向下按压胸骨左缘,以免压力分散;10)按压频率100次/分,按压幅度5厘米以上,(儿童和婴儿至少按压1/3胸腔前后径),上抬时手不离胸,以免移位,保证每次按压后胸廓回弹;11)持续按压,直到见到其他人,赶紧请来人唿叫救护车。

对于没有反应和唿吸异常的患者都须立即进行胸外心脏按压,促进氧气更快的分布到大脑和心脏。

以正确的技术动作,维持按压频率100次/分,按压深度5厘米以上,在很多时候是可以救命的。

3点强调:

1)确定胸外心脏按压的按压点,即两乳连线中心点偏左(胸骨左缘)。

2)急救时,左手在下,右手在上,右手抓左手、抓牢,掌根(而非全掌)放在胸骨左缘;按压时,双肩(关节)、躯体垂直于掌根,即垂直于患者的胸骨,才能找好着力点;不是用手的力量按压,而是利用上半身的体重和肩、臂的力量垂直向下按压胸骨;按压深度5厘米才能达到有效的血液循环。

3)现行的国内外指南均强调,非医务人员或不熟悉人工唿吸的方法,不必要胸外心脏按压配合人工唿吸,只进行持续不间断的胸外心脏按压(一个非常有效的抢救方法)。

4. 讲到急性心肌梗死,目前最有效的治疗手段是急诊冠状动脉介入治疗(支架),开通罪犯血管,减少心肌坏死。

时间就是心肌,时间就是生命。

有胸痛尽快到急诊。

问题1:当有人突然晕倒,如何判断是否心源性猝死,是否适合心肺复苏?

解答:首先,轻推患者,看其意识是否清醒,(有些人虽然倒地,但仍有意识);若对方无反应,到患者右侧,用食指和中指并拢从喉结向左滑1-2厘米,触摸主动脉搏动;若可摸到主动脉搏动,即证明其有心跳,有心跳就不是心源性猝死,可能因为脑血管或其它问题晕倒,此时不用心肺复苏,及时唿叫救护车是当务之急。

如果目击者没有把握明确判断颈动脉的搏动,当昏厥的患者对唿喊没有反应时,直接做胸外心脏按压也是没错的。

问题2:当明确心源性猝死,而只有一位目击者,应该先唿叫救护车还是直接做心肺复苏?

解答:尽快的心肺复苏(胸外心脏按压)是必须的,以启动患者的人工辅助循环。抢救心源性猝死黄金时间最长不超过5分钟,3分钟之内是最好的,当然越早越好,如果1分钟以内启动抢救,对患者的大脑复苏非常有利,因为5分钟之后大脑的细胞坏死基本上就不可逆了。

倘若你遇到有人猝死,而没有除你之外的其他人在场,尽快、直接胸外心脏按压,直到有第二个人来,请来人唿叫救护车;倘若有两个以上的目击者,一个人马上进行胸外心脏按压,另外一个人马上唿叫救护车。

问题3:如果遇到猝死患者倒在崎岖不平的地方,是否需要挪动?如果患者体重过大,挪动困难,怎么办?

解答:尽量在旁边找一个平的地方。

胡大一点评

医学/健康科普知识的作用

(2017/08/09)

我常年致力于医疗卫生科普知识的宣传和普及,并不是为了教会大家“久病成医”。医疗卫生科普知识不能替代医生诊治,而是患者接受医疗卫生服务和公众维护健康的(辅助)工具。

一、内容的科学与正确

以今天的课程为例,丁荣晶清晰指导演示了心肺复苏的正确方法,明确解释了几个重点和更正了几个常见的误区。比如两乳连线中心点是定位点,而实际的按压点在胸骨左缘。

我们向公众传递医学/健康信息,必须注重其正确性和科学性。我们每年要开很多会,国内国外,追逐着国际最新医学/医疗的动态和进展,科普知识同样需要与时俱进,例如施救者在1)没有经过培训,2)经过培训但不熟练的情况下,应单纯进行胸外心脏按压,不配合人工唿吸。

二、态度的严谨和形式的灵活多样

科普宣传是多元化、多层次的,需要具体问题具体分析。仍然以今天的课程为例。以往的“胡大一心脏健康论坛”都是音频,这次由于要手把手的教,所以做视频。然而,视频就可以满足全部诉求了吗?

看过今天的视频,当遇到心源性猝死的患者,你敢为其做心肺复苏吗?我想答案是:专业医护人员不用看今天的视频,也敢抢救患者,新闻中时常有相关报道;非医疗专业人员,无论看多少遍,也不一定敢实际操作。

那我们为什么还要录制这么个选题?当然因为“急性心肌梗死的院外急救”太重要了。我们再一次强调其重要性的同时,为大家演示操作过程,帮助大家形成对该概念的感性认识。

我们说,“当遇到心脏骤停的患者时,你就是最好的抢救者,不要为寻找其他救护人员而耽误时间。要知道,心脏停搏后最初的几分钟对患者生命的复苏极为重要。假如现场只有你一个人,而通讯又不方便,宁可暂缓叫急救车,也要立即开始胸外心脏按压。

自动体外除颤器(AED)不仅是急救设备,更是急救新观念,一种由现场目击者最早进行有效急救的观念。”

可是,所有我们这些美好愿望,并非观摩演示能够实现的,更何况我们的演示确实太简陋了。可是以我们为“起搏点”,这就是我们所能做到的全部。在这里,我应该感谢那位扮演患者的同志,好好的被按压心脏非常难受,他却默默坚持到了最后。其实那位扮演施救者的同志也很辛苦,这是他第一次做胸外心脏按压。要知道,跪在地上,垂直按压并不容易。此外,按压频率100次/分,成人至少按压5厘米(儿童和婴儿至少按压1/3胸腔前后径),考虑到“患者”的承受力,和“施救者”的初次尝试不能正确使力,在我们的演示中根本不可能实现。

急性心肌梗死的目击者急救,需要针对非医疗专业人员系统的实际操作培训课程,急救假人是必备的。政府还是行政职能部门刚好有对口机构负责相应工作。倘若以此为起搏点,我们还可有所作为。

三、补充性和实用性

医院和医生不能完成全部医疗卫生事件,譬如慢性心力衰竭患者在坚持心力衰竭门诊规范化治疗外也要自我健康管理,或者0级预防人群落实成为自己健康的第一管理人。医学/健康科普知识可在这些方面发挥作用。

四、辅助性

我们传播科普知识不是教会患者自我诊治,从而加深对医生的不信任。

1. 帮助医患相互理解

我之前写过《医患交流面面观》,叙述了狭义和广义的语言在医疗干预整体效果中的作用。然而,医患交流不畅甚至沟而不通,仅仅是语言表达出了问题吗?亦或是我们的行为举止不妥?还是我们的职业操守/道德不达标?也许。但在触及这些之前,大家先来看以下的两条线索。

(1)医生与患者对疾病(状态)的理解不同

以血运重建后的心脏康复为例。患者听到“康复”头脑反映出的是痊愈(我想正是对疾病的不了解,人们才在没病或未发病的时候无视健康的流逝),我印象中关于术后何时可以停药的问题出现率非常高。而我们定义的心脏康复是使心血管病患者获得最佳的体力、精神及社会状况的活动总合,从而使患者通过自己的努力在社会上重新恢复尽可能正常的位置和自主生活。这一定义明确了通过控制危险因素延缓疾病进展和降低心血管事件发生率的同时,强调恢复体力以外的精神和社会活动能力。

如果科普宣教帮助大众与医务工作者的疾病认知尽可能处于对应的水平基线,那么对医患相互理解有益。

(2)不同的思维逻辑造成医患思维不能有效对接

医生先讲解论据,再说结论;患者或家属对于漫长的论证过程及其中相当数量的专业词汇和表达方式不明所以然,中途也难免走神儿,终于听到诊断的时候(如冠心病),才会突然冒出一堆问题;而医生早在论证过程中谈到了相关问题。

2. 帮助患者寻找适合的医生

恰当的医疗卫生科普知识可帮助患者客观/理性的认识疾病、生成就医满意度、评价接诊医生和定位好医生。

不要打着“患者知情权”的旗号与公众“分享”医学争论。医学界/专业人士尚不定论,非专业人士怎么判断?除了制造医疗信息混乱,增加大众的恐慌和恐惧以及医患不信任的隐患等负面效果外,有正面的作用吗?

五、小结

以上文字更多的是我根据每一次的启示给自己的阶段性总结,有些点到为止,没有做更深层次的剖析。事实上,我不太满意现在的医学/健康科普市场现状(包括我自己所做的相关工作在内),但也不想指责哪里出错了,因为于事无补。

有一段时间了,我一直在调整思路,尝试改进我自己在医疗卫生科普宣教和基层医生继续教育的定位、方向、思维逻辑和具体内容。推进的很难,因而进展的很慢,不过我还没放弃。

作者 昌, 震

发表评论

您的电子邮箱地址不会被公开。 必填项已用*标注