钱菊英:女性心衰的诊断和治疗进展

11月 27, 2020 健康社会

钱菊英

心内科

复旦大学附属中山医院

在相当长一段时间里,我们过分强调了男性心血管疾病的高风险和高发病率等,而忽略了女性心力衰竭的发病和治疗方面的研究。最新统计资料表明,在心力衰竭患者中,女性患者并不少于男性(美国心衰患者中女性占50%~55%)。尽管心力衰竭发病的危险因素和诊断治疗在不同人群总体相似,但是女性心力衰竭有其特殊之处。

女性心力衰竭最常见于80岁以上的女性,冠脉疾病、高血压、风湿性心脏病是最常见的三个原因,主要表现为循环充血、唿吸困难、乏力和虚弱,伴或不伴心脏射血分数的下降。

危险因素方面,研究显示,女性心衰患者高血压患病率高于男性,而冠心病患病率男性高于女性,提示性别差异起到重要作用。因而高血压是女性心衰最显着的危险因素,而缺血性心脏病是男性心衰最显着的危险因素;抑郁是老年女性心衰的独立危险因素,但对老年男性无显着影响;肥胖和糖尿病作为男女心衰共同的危险因素,无明显性别差异。

临床表现方面,与男性相比,女性心力衰竭发病年龄明显老于男性,临床主诉更多,但通过心脏射血分数测定的左室功能更优。研究显示,女性心衰患者中射血分数保留者比例明显较高。这与传统的、基于男性患者的研究结果大相径庭。这可能与雌激素的保护作用有关,动物试验和人群观察数据提示,女性的心脏对增大的后负荷适应能力更强,从而可能更好地保留左室射血功能。因而,在女性心力衰竭的诊断方面,我们不能过分单纯依赖左室射血分数的判断。

治疗方面,利尿剂是唯一改善水钠储留的药物。除非存在禁忌,对于左室功能异常有或无心力衰竭症状的女性心衰患者均应使用β受体阻滞剂;在不能耐受β受体阻滞剂时,可使用窦房结起搏电流抑制剂伊伐布雷定。除非存在禁忌,对合并心肌梗死、有临床表现的心衰或LVEF≤40%的女性应使用ACEI,但ACEI在女性心衰患者中的改善预后地位仍有争议,有关左心功能不全(LVEF≤35%)的SOLVD研究随访结果却表明依那普利对女性无显着的生存获益。对于心肌梗死、有临床表现的心衰或LVEF≤40%的女性不能耐受ACEI时,可用ARB替代,相关研究还显示,在预防心血管死亡和住院方面,坎地沙坦对男女心衰患者的获益相当。无显着的肾功能异常或高钾血症,已接受ACEI和β受体阻滞剂,LVEF≤40%有症状的女性心衰患者应使用醛固酮受体阻滞剂。而对于地高辛在女性心衰中的应用,DIG研究(22%女性)的亚组分析表明,女性心衰患者使用地高辛增加全因死亡率,并可能增加了住院的风险。

预后方面,多项研究表明,女性心衰患者生存率明显高于男性,但若合并缺血性心肌病时,男女心衰患者生成率无明显差异。Levy、Barker及Roger等研究均表明,女性患者30天、1年和5年的死亡率低于男性,与男性相比,女性心衰患者的长期死亡风险下降15~20%。有学者认为女性心衰生存率较高的原因是非缺血因素的死亡率低于缺血因素,而前者是女性心衰的首要因素,后者是男性心衰的首要因素。进一步分析其更深层的原因,可能和女性心脏射血功能保留密切相关。也有学者发现,在女性心衰患者中,合并糖尿病死亡率显着升高,而这一现象在男性患者中并不明显。但对心脏射血分数下降的女性心衰患者,合并糖尿病并未增加死亡率,提示这一相互作用可能仅限于射血分数保留的心衰患者。

综上,我们可以看到,由于我们对女性心衰患者没有给予足够的重视,而且目前指南所依据的大型临床研究所纳入女性心衰患者比例均很小,因而,这些临床研究的结果以及由此所产生的心衰指南是否适用于女性心衰患者,值得探讨。我们需要更多的有关女性心衰患者的临床试验数据,从而为心力衰竭的诊断和治疗中的性别差异提供更多的循证证据。努力关爱女性的心脏健康,减少终末期心力衰竭的发生,并最终提高女性患者生活质量并减少死亡。

作者 builder18

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