手掌似牛肚,如何从皮肤表现揪出癌症的蛛丝马迹?

11月 23, 2020 健康社会

皮肤是身体健康的一面镜子,影射着身体这部机器运转是否正常。近日,新英格兰医学杂志刊登了这样一例病例,患者手掌纹形似火锅必点食材牛肚,这是怎么回事呢?

病历简介

患者女性,73岁,吸烟史为30包年,9个月前手掌首次出现瘙痒和疼痛病变,于皮肤科门诊就诊。患者自诉咳嗽已有一年,过去4个月体重减轻了5公斤。体格检查发现除手掌表面有天鹅绒般的外观和皱纹外,她的手部皱纹也出现明显分界(图A)。

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图A

这种状况我们称之为“牛肚掌”,与之密切相关的疾病是癌症,尤其是肺癌和胃癌。CT扫描发现左上叶有不规则结节,纵隔淋巴结肿大(图B),活检标本证实为腺癌。随后患者接受了化疗和放疗。

图B

“牛肚掌”可通过治疗潜在的癌症来解决。然而,该患者的病灶并未因化疗或使用10%尿素药膏而消退。该患者在就诊后六个月癌症进展,开始了二线化疗方案。

恶性肿瘤的皮肤表现一是直接蔓延浸润或转移皮肤,如乳腺癌、肺癌、胃癌、肾癌、食管癌、结直肠癌及血液系统恶性肿瘤等的皮肤转移。而是副肿瘤性皮肤表现,如皮肌炎、恶性黑棘皮病、Sweet综合征、副肿瘤性天疱疮等及与肿瘤并存的遗传综合征表现。了解和认识与恶性肿瘤有关的皮肤表现有助于对潜在肿瘤的诊断。

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一、恶性肿瘤皮肤转移

恶性肿瘤的皮肤转移是指恶性肿瘤通过血液循环或淋巴循环转移、组织间隙扩散或手术种植而继发于皮肤的病变,为癌症的晚期表现,少数可为恶性肿瘤的首发症状,国内文献报道10%~18%患者的皮肤转移癌为肿瘤的首发症状,可为原发肿瘤的发现和诊断提供线索。恶性肿瘤一旦发生皮肤转移往往预示肿瘤细胞的广泛浸润和机体免疫功能的严重低下,有时可伴其他脏器的转移,预后较差。在治疗上主要为针对原发肿瘤的放疗、化疗。

1.皮肤转移癌常见来源:

女性皮肤转移癌患者的原发癌最多见于乳腺癌,其他包括胃癌、直肠癌、肺癌、卵巢癌及肾癌等。男性皮肤转移癌患者的原发癌最常见于肺癌,其他包括膀胱癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、胰腺癌、肾癌及恶性黑素瘤等。

2.皮肤转移癌的临床表现:

临床上皮肤转移癌可单发或多发,多见于胸部、腹部、肩背部、头皮、外阴等,也可见于四肢。皮损常表现为皮色或暗红色圆形或椭圆形结节、肿块、浸润性红斑,质地较硬,活动度差,表面光滑或破溃,一般自觉症状不明显,少数有胀痛。

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3.皮肤转移癌的组织病理学改变:

皮肤转移癌的组织病理学表现因肿瘤组织不同而各异,但有一些共同特点,即真皮或皮下组织胶原束之间条索状异形性细胞增生,部分淋巴管或小静脉管腔内有类似细胞团。

4.皮肤白血病:

恶性血液细胞皮肤浸润即皮肤白血病,由白血病细胞浸润皮肤所致,多为继发性,可表现为丘疹、结节、斑块、肿块等,浸润细胞组织学特征与原发病一致。也有以皮疹为首发症状的白血病,应予以重视。

二、副肿瘤性皮肤病

副肿瘤性皮肤包括一组出现内脏肿瘤的非遗传性皮肤病,如皮肌炎、恶性黑棘皮病、Sweet综合征、副肿瘤性天疱疮、获得性鱼鳞病、坏死松解性游走性红斑、Leser-Trelat征、坏疽性脓皮病、皮肤淀粉样变等,是恶性内脏肿瘤与皮肤炎性反应共存的临床症候群,对这些疾病的认识可为内脏恶性肿瘤的早期诊断和诊断提供机会。

1.皮肌炎:

皮肌炎伴发恶性肿瘤的比例,文献报道为15%~60%,肿瘤的发生率随年龄而增加,多见于40岁以上患者。国内外文献报道皮肌炎多出现在恶性肿瘤之前,也有两者同时发生或恶性肿瘤先于皮肌炎,伴发的肿瘤多见于肺癌、鼻咽癌、乳腺癌、卵巢癌、胃癌、肝癌、前列腺癌、肾癌、白血病等。皮肌炎患者表现为鲜红色、火红色或棕红色弥漫性斑,玻片压之可消退,称为恶性红斑。发生在面部时,表现为酒红色斑,夹杂点状色素沉着斑、成团扩张的毛细血管。恶性红斑的出现与伴发恶性肿瘤可能高度相关。

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2.恶性黑棘皮病:

合并恶性肿瘤的黑棘皮病称为恶性黑棘皮病,有20%在肿瘤发生前出现,其余则在肿瘤发生后出现。黑棘皮病表现为皮肤皱褶部位色素沉着及天鹅绒样外观。与良性黑棘皮病相比,恶性黑棘皮病病程短、发展快、呈进行性,多见于中老年患者,临床症状如皮肤粗糙、色素沉着及皮肤黏膜乳头瘤样病变广泛、显着,且掌跖有特征性天鹅绒样或牛肚样改变。牛肚样掌为恶性黑棘皮病的特征性表现,常见于胃部腺癌及肺癌,其他肿瘤发生的部位包括子宫、乳房、卵巢和肝脏

3.Sweet综合征:

Sweet综合征即急性发热性嗜中性粒细胞皮病,以发热、外周血白细胞数增高、疼痛性红色丘疹、结节、斑块,以及弥散分布于真皮浅层的成熟中性粒细胞浸润为主要特征的一种反应性皮肤病,可特发或伴恶性肿瘤,大约20%与恶性肿瘤有关,其中85%为血液系统肿瘤。故临床上对诊断为Sweet综合征的患者,应进一步进行系统检查以排查可能并存的恶性肿瘤。

4.副肿瘤性天疱疮:

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副肿瘤性天疱疮为伴发肿瘤的自身免疫性疾病,患者体内能产生识别表皮细胞间黏附蛋白成分(桥粒和半桥粒中的蛋白)的IgG自身抗体。本组患者几乎都有广泛、严重的口唇和口腔黏膜糜烂或溃疡,部分患者的眼结合膜、阴部黏膜也同时发生糜烂和溃疡;皮肤损害以天疱疮样水疱、扁平苔藓样和多形红斑样皮疹为多见,掌跖的红斑角化性损害具有特征性。我国副肿瘤性天疱疮患者伴发的肿瘤最常见为Castleman病,此外还可见纤维组织淋巴瘤、弥漫大B细胞淋巴瘤、胸腺瘤等。治疗副肿瘤性天疱疮最主要的措施是早期发现并完全切除肿瘤,及时终止致病抗体的产生是降低死亡率的关键。对于那些良性肿瘤可切除的患者,切除肿瘤会改善症状,缓解病情;对于合并恶性肿瘤的患者,切除肿瘤的治疗往往不能影响疾病的活动性,病死率很高。

5.获得性鱼鳞病:

成人后天获得性鱼鳞病可伴恶性肿瘤。表现为躯干和四肢伸侧面堆积有弥漫性白色和褐色菱形的鳞屑,边缘隆起。组织学显示正常角化过度、颗粒层变薄或缺乏。获得性鱼鳞病伴发的恶性肿瘤有70%~80%为霍奇金淋巴瘤,也有伴发非霍奇金淋巴瘤、多发性骨髓瘤、白血病者

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6.坏死松解性游走性红斑:

是一种以反复发生游走性坏死松解性红斑为特征、常伴发胰高血糖素瘤的副肿瘤性皮肤综合征,是胰高血糖素瘤综合征最具有特征性的皮肤表现,也是大多数病例的主要诊断依据。临床表现为面部、腹部、股部、肛周和口周环状的游走性红斑,表面糜烂、渗出、结痂,呈离心性扩大。一旦确诊胰高血糖素瘤,应尽早切除。

7.Leser-Trelat征:

Leser-Trelat征指突发性脂溢性角化病或原有脂溢性角化的皮损突然增多或增大,常并发内脏恶性肿瘤。合并的肿瘤中常见胃肠道腺癌及淋巴增殖性疾病,但妊娠和一些良性肿瘤也与本病有关。对中老年患者突发密集的脂溢性角化伴瘙痒者,应考虑Leser-Trelat征的可能,应详细检查,以及时发现可能的恶性肿瘤。

8.其他副肿瘤性皮肤病:

其他副肿瘤性皮肤病包括坏疽性脓皮病、皮肤淀粉样变、渐进性坏死性黄色肉芽肿、硬化黏液性水肿、副肿瘤性肢端角化、类癌综合征等。值得注意的是,老年人发生的久治不愈的皮肤瘙痒症可能为恶性肿瘤的伴随表现,应完善相关检查,以发现可能存在的恶性肿瘤。

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三、伴恶性肿瘤的遗传综合征

包括一些非常罕见的遗传综合征,如Bagex综合征、Bannayan-Zonana综合征、Gardner综合征、痣样基底细胞癌综合征等,临床较为少见,不做赘述。

综上所述,皮肤是人体最大的器官,多种恶性肿瘤都可在皮肤上表现出特异或非特异的皮损,全面的病史采集、查体及辅助检查有助于早期发现潜在的良、恶性肿瘤。同时,对皮肤改变的研究还有助于进一步明确肿瘤的病理生理特征,帮助肿瘤的早期发现和治疗。

参考文献:

1.Velvety Palms.N Engl J Med 2019; 381:e35 DOI: 10.1056/NEJMicm1902529

2.金江, 张建中. 恶性肿瘤的皮肤表现[J]. 中华全科医师杂志, 2015, 14(7):497-499.

作者 builder18

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