苏世独「例」重视眼压波动 优化治疗方案 ——原发性开角型青光眼1例

2月 26, 2021 健康社会

张恆丽 唐广贤

石家庄市第一眼科医院

编者按

多年来循证(evidence-based)医学对临床实践的指导使我们深知,前列腺素类药物是POAG的一线治疗药物,但临床实践中患者的病情千变万化,其病例资料也正是最佳的「证据」来源。AAO青光眼指南指出,药物治疗是最常用的初始治疗,为使更多的眼科医师走好青光眼药物治疗的第一步,《国际眼科时讯》与爱尔康公司联合举办了苏世独「例」——青光眼优秀案例微信系列报导活动,本期我们特别邀请到石家庄市第一眼科医院张恆丽医师分享宝贵经验,并邀请唐广贤教授点评。

专家简介

张恆丽,眼科学博士,青光眼科副主任,副主任医师,毕业于中山大学中山眼科中心。擅长青光眼和白内障的诊治,尤其对各种类型青光眼的早期诊断和治疗有较深的研究,善于寻找适合不同患者的个体化治疗方案。

病例介绍

患者女,33岁,主诉左眼间断性胀痛3个月,加重1周。患者于3个月前无明显诱因出现左眼胀痛,休息后不缓解,就诊某医院,眼压为「右眼22mmHg、左眼50mmHg」,诊断为「原发性开角型青光眼」,给予左眼「酒石酸溴莫尼定滴眼液(每日2次)、卡替洛尔滴眼液(每日2次)、贝美前列素滴眼液(每日1次)、布林佐胺滴眼液(每日2次)」降眼压治疗。患者自觉症状改善,未定期复查,1周前左眼不适、症状再次加重,就诊我院。既往史、家族史、个人史无特殊。

既往眼病史:1年前行「右眼青光眼引流阀植入术」,术后眼压控制差,目前应用「贝美前列素滴眼液(每日1次)、布林佐胺滴眼液(每日2次)」降眼压治疗。

眼部检查

视力:右眼0.3、左眼1.0,眼压:右眼21mmHg、左眼30mmHg,右眼颞上方引流盘周围球结膜局限、隆起,结膜无充血,角膜透明,前房中央深度6CT,周边前房深度>1CT,引流管在位、管口通畅,虹膜纹理清,瞳孔对光反射存在,晶状体后囊混浊,眼底:视盘边界清,C/D≈1.0、弥散性RNFLD,视网膜血管比例及走行未见明显异常,视网膜未见出血及渗出,黄斑中心凹反光不清;左眼角膜透明,前房中央深度6CT,周边前房深度>1CT,虹膜纹理清,瞳孔对光反射存在,晶状体透明,眼底:视盘边界清,C/D≈0.5、视网膜血管比例及走行未见明显异常,视网膜未见出血及渗出,黄斑中心凹反光清(图1)。房角镜检查:双眼房角入口>20°,周边虹膜平坦,双眼静态全周房角可见睫状体带。视野检查:右眼鼻侧阶梯(MD:-9.68dB),左眼正常(MD:-1.41dB)(图2)。OCT:右眼神经纤维层变薄,左眼神经纤维层厚度正常(图3)。中央角膜厚度:右眼560μm、左眼553μm。24小时眼压:右眼峰值35mmHg、谷值21mmHg,左眼峰值40mmHg、谷值29mmHg;眼轴:右眼24.76mm,左眼24.82mm。

图1. 双眼杯盘比

图2. 双眼视野检查结果

图3. 双眼OCT检查结果

诊断

1. 双眼原发性开角型青光眼;

2. 右眼抗青光眼术后、眼压失控。

手术方式

右眼泸过区瘢痕组织切除,左眼深层巩膜切除+小梁切除手术,术中两眼均使用丝裂霉素。

术后处理及随访

术后使用妥布霉素地塞米松滴眼液、妥布霉素地塞米松眼膏。1周内双眼泸过区弥散隆起,眼压:右眼11mmHg、左眼10mmHg。术后第2周双眼泸过泡弥散,眼压:右眼12mmHg、左眼9mmHg。术后第4周右眼引流盘周围局限,泸过区隆起,眼压20mmHg,给予局部按摩,左眼泸过泡弥散隆起,眼压12mmHg,病情稳定。术后第6周,右眼泸过区局限,引流盘包裹,给予泸过区针刺剥离联合使用丝裂霉素。剥离后2周内眼压控制在10mmHg,泸过区弥散,3周后开始局部按摩,眼压控制理想。剥离后6周,泸过区趋于局限,眼压升高至21mmHg,局部按摩效果差,给予「曲伏前列素滴眼液点右眼(每晚1次)」观察病情变化,用药后1月右眼眼压12mmHg,观察病情变化,至用药后3个月复测24小时眼压,右眼峰值14mmHg、谷值11mmHg,左眼峰值15mmHg、谷值12mmHg。至末次随访患者OCT及视野检查均显示病情平稳。

专家简介

唐广贤,眼科主任医师,硕士生导师,中华医学会眼科学分会青光眼学组委员,中国医师协会眼科分会委员,河北省医学会眼科学会常委,河北省医师学会委员,河北省妇幼保健协会、儿童眼保健暨眼病防治委员会副主任委员,石家庄市眼科疾病质控中心副主任,现任石家庄市第一眼科医院副院长。

点评

青光眼是最常见的不可逆性致盲眼病,安全有效持久地将眼压控制在目标眼压水平是治疗的关键。手术治疗尤其是泸过手术仍然是目前青光眼最主要治疗手段之一。泸过道瘢痕化始终是制约手术疗效的最重要因素。本例患者初次就诊我院时双眼使用多种降眼压药物,眼部不适症状已有显现。基于年轻患者、眼表问题及眼底晚期青光眼改变等综合因素考虑,患者入院后首选手术治疗,右眼给予泸过区瘢痕切除,重新建立泸过通道达到降眼压目的,考虑该患者术后瘢痕化较重,因此,左眼行小梁切除联合深层巩膜切除,目的是增加患者远期手术疗效。根据多年的临床观察,对于年轻的青光眼患者,泸过手术中联合深层巩膜切除,术后远期眼压控制效果较单纯小梁切除术更佳。随访中发现,该患者右眼眼压控制不理想,左眼青光眼术后眼压控制良好,病情稳定。

因患者右眼先后接受过引流阀植入术、泸过区瘢痕组织切除及泸过区针刺剥离,均因泸过道瘢痕化而告失败。另外右眼为晚期青光眼,视功能已经损害严重,所以患者对再次手术的思想压力很大。因此,对该患者暂不考虑再次手术治疗,而给予药物干预。目前药物治疗以局部用药为主,主要包括前列腺素类制剂、β受体阻滞剂、α激动剂、碳酸酐酶抑制剂和拟胆硷类药物。原则上,根据患者的视功能、眼压的波动幅度及眼底改变制定目标眼压,从而选择精准药物进行个体化降眼压治疗。众多临床研究及笔者的多年临床观察发现,用药种类及点药次数的增多,不仅增加了患者的眼表疾患及不适症状,而且大幅降低了患者用药的依从性。

目前,前列腺素衍生物已成为治疗开角型青光眼的一线用药,因其安全性、可耐受性、有效性、持续性和使用频次少而受青光眼医生和患者青睐。曲伏前列素对FP前列腺类受体有高度选择性和亲和力,其主要通过葡萄膜巩膜外引流和压力敏感的小梁网途径降低眼压。相对于β受体阻滞剂、碳酸酐酶抑制剂等抑制房水生成的药物,其更加符合房水动力学和生理学,因睫状体上腔压(<10mmHg)远低于上巩膜静脉压(=10mmHg),其外引流压差远大于小梁网通路,从而有利于眼压峰值和谷值整体水平的大幅度降低,并缩小眼压的昼夜波动。考虑到该患者24小时眼压波动较大,眼部不适等因素,最终选择了给予曲伏前列素滴眼液点右眼治疗(每晚1次),随访过程中,通过观察24小时眼压变化、患者右眼功能及结构的变化情况,发现该患者目前病情控制稳定。

青光眼患者的个体化和精准化治疗至关重要,对于某个个体而言,设定目标眼压应该考虑到诸多因素:年龄、病情、中央角膜厚度(CCT)、杯盘比、视野、血压及全身状况等等。依据青光眼诊疗共识及大量研究报导,以视野平均缺损指数(MD)和C/D进展情况进行疾病分期:早期患者MD≤6dB,中期(进展期)患者6dB<MD≤12dB;晚期患者MD>12dB。早期患者目标眼压设定为≤18mmHg;中期(进展期)患者目标眼压设定为≤16mmHg;晚期患者目标眼压设定为≤12mmHg。对于年轻患者,青光眼晚期改变,角膜尤其偏薄的患者,目标眼压须设在12mmHg以下,这样在有生之年才能拥有更长时间的视力年。对于本例患者,右眼角膜厚度基本正常,眼底晚期改变,24小时眼压监测峰值眼压最好控制在12mmHg以下,并定期(3~4个月)复测视野以检测其视功能的损害速度,从而更好地指导临床,重新设计目标眼压,保护视功能。

作者 祺, 祾

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