房颤遭遇中重度肾病,如何抗凝治疗?

2月 8, 2021 心理资讯

慢性肾病(CKD)人群中房颤发病率较高,已在估算肾小球泸过率(eGFR)不断恶化的情况下证实了这种相关性。另外,在CKD人群中,房颤预示着卒中或全身性栓塞的风险升高。这里,我们要问的问题是,CKD 2期~4期的人群,该如何抗凝?是否可以使用新型口服抗凝药(NOACs),如何使用?

一. CKD 2期人群

目前,已有多种NOACs获批用于临床,也有研究比较了华法林和NOACs对非瓣膜性房颤患者血栓栓塞的预防效果。然而,一直没有随机对照试验(RCTs)评价过CKD患者抗凝治疗的风险与获益;不过,有关NOACs的临床试验确实纳入了部分中度/ 3期CKD患者。

这些NOACs随机试验中CKD 2期患者较多,故一般建议不调整剂量。因为大多数NOACs的肾脏清除率较高,多项重要的RCTs中,CKD 3~5期患者的剂量/入选标准存在细微差别,故对结果的解释应该慎重。而且,需要记住的是,CKD的病情分期是动态变化的,在服用NOACs时,应密切监测CKD 2期患者,根据肾功能的恶化情况,及时调整剂量。

二. CKD 3期人群

目前已有相当多的证据可以指导CKD 3期患者的管理,评估服用华法林的风险与获益。在SPAF III试验中,对于CKD 3期患者,与阿司匹林加低剂量华法林组相比,调整剂量的华法林可以使全身性栓塞的风险降低76%。来自大型註册研究的数据同样显示,使用华法林可明显减少终点事件。

在多项重要的非劣效性设计的NOACs试验中,CKD 3期患者占到研究人群的15%~30%,可以将预设的事后分析结果适当外推。尽管估算肌酐清除率(eCrCl)<25~30 ml/min(CKD 4期)的患者被这些试验排除在外,不过,现在来自RCTs的CKD 3期患者数量超过1.5万例,汇总如下(表1)。

1. 达比加群

达比加群是一种直接的凝血酶抑制剂,80%经肾脏清除,已进行过RE-LY大型研究。在RE-LY试验中,对于CKD 3期患者,达比加群150 mg每天两次可明显减少缺血性卒中或栓塞事件,出血发生率与华法林组相似。

近期,一项亚组分析在eGFR<50 ml/min的3374例患者中专门评估了预后与肾功能之间的关系。在达比加群两种剂量组(150 mg、110 mg,每天两次)和华法林组,相对于eGFR>80 ml/min的人群,eGFR<50 ml/min人群的卒中或栓塞、全因死亡和严重出血发生率明显较高。然而,研究者得出结论认为,在所有的eGFR分类组,包括CKD

3期患者,两种剂量达比加群的净疗效保持一致。

2. 利伐沙班

利伐沙班是一种口服有效的Xa因子抑制剂,35%经肾脏清除,ROCKET- AF是其针对房颤患者的一项大型试验。在2950例CKD 3期(eGFR 30~49 ml/min/1.73 m2)患者中研究了利伐沙班15 mg每天一次的疗效和安全性。结果发现,利伐沙班和华法林组缺血性卒中/栓塞、安全性终点的发生率相似。不过,利伐沙班组致死性出血事件较少。

3. 阿哌沙班

阿哌沙班是一种口服有效的Xa因子抑制剂,25%经肾脏清除。AVERRHOES试验比较了阿哌沙班与阿司匹林,ARISTOTLE试验比较的则是阿哌沙班与华法林。

ARISTOTLE试验的一项亚组分析在3017例(15%)eGFR 25~50 ml/min/1.73 m2的患者比较了阿哌沙班或华法林。值得一提的是,该队列中733例(24.3%)患者满足将阿哌沙班剂量减低至2.5 mg每天两次的标准。研究者得出,在所有的eGFR分类组中,阿哌沙班预防卒中/全身性栓塞的效果相似。然而,与eGFR数值较高组相比,在eGFR<50

ml/min的人群中,阿哌沙班组严重出血的相对风险下降最大。

在AVERRHOES试验的一项亚组分析中,对于CKD 3期人群,阿哌沙班组严重出血的发生率与阿司匹林组相当。

4. 依度沙班

依度沙班是美国最新获批的一种NOAC,一种口服有效的Xa因子抑制剂,50%经肾脏清除。在其大型研究ENGAGE AF-TIMI 48试验中,依度沙班60 mg组、30 mg组、华法林组各有大约19%的患者eCrCl<50 ml/min。在一项亚组分析中,在轻中度肾功能损伤的患者中,大剂量依度沙班组卒中/全身性栓塞的发生率明显低于华法林组,出血风险也明显降低。在中度CKD(eCrCL

15~50 ml/min)患者中,建议依度沙班剂量减低到30 mg每天一次。

在过去几年中,有多项荟萃分析评估了NOACs相对于维生素K拮抗剂(VKAs)对这一人群的结果。尽管荟萃分析的结论并不完全一致,但对于晚期CKD患者,其他NOACs与VKAs组卒中/血栓栓塞的风险无明显差异。此外,一些荟萃分析表明,NOACs组的出血风险低于VKA组;而另一些研究显示,两组的出血风险相当。

三. CKD 4期人群

在CKD 4期人群中,有关华法林与NOACs比较的证据不多。将所有重要的NOACs试验汇总起来,也仅有数百例患者的数据,不足于从中得出任何有意义的结论用于指导临床实践。

根据药物代谢动力学数据,美国批准达比加群75 mg每天两次用于CKD 4期患者,不过,它同时强调,并没有临床证据支持这一剂量。同样是根据推理,较低剂量的利伐沙班(15 mg每天一次)、阿哌沙班(2.5 mg每天两次)被推荐用于某些晚期CKD患者人群(表2)。

非常需要指出的是,一般而言,相对于eGFR较高的人群,这些患者发生严重出血的风险明显增高。

心在线编译自:acc.org

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编辑 王雪萍 ┆美编 柴明霞┆制版 郭文强

作者 逸, 凌

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